翼点入路问题探讨.pptx

翼点入路问题探讨会计学第1页/共26页 适用范围：⑴同侧和对侧的前颅窝；⑵同侧的眶区；⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。第2页/共26页1.患者体位第3页/共26页仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用Mayfield-Kess头架固定头部。此入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同变化：鞍内病变头应少仰些，而鞍上、上斜坡病变则应稍多仰些；嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些；当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时，头部的后仰和旋转，均应减少至最低限度，以兼顾二者需要患者体位第4页/共26页2 皮肤切口第5页/共26页标准入路：于颧弓上耳屏前1cm 切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。改良微创入路：起始与上相同，但切口终点位于眼外眦上的额部发际。改良扩大翼点：起始相同，上升后沿耳轮上方转向后方，向上倾斜，直至顶骨粗隆，再转向前上方倾斜，到离中线6cm左右的发际边缘。标准入路第6页/共26页改良微创入路第7页/共26页改良扩大翼点第8页/共26页3 面神经颞支保护问题第9页/共26页面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出后，经过颧弓中后1/3交界处进入颞区，多数位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，有时存在颞肌后到前1/4的位置。向上支配耳上肌，向前支配眼轮匝肌和枕额肌的额腹。 手术损伤后可导致额肌、眼轮匝肌和皱眉肌的麻痹，患者出现同侧额纹消失，抬眉困难。第10页/共26页3 面神经颞支保护第11页/共26页1）手术刀垂直切开头皮要直接达到颞肌筋膜，然后采用2种方法分离。A锐性分离，就是紧贴着筋脉表面用手术刀向前分离。B钝性分离，用纱布在头皮下方筋膜表面用拇指按住，然后双手向前推皮瓣的钝性分离2）筋膜下分离，沿头皮切口切开颞筋膜，在颞筋膜下与颞肌之间进行分离，将面神经颞支包含于此头皮-颞筋膜瓣中。3）对于颞肌不太发达的患者，不分颞肌筋膜，而将皮瓣连同颞肌一同翻向前下4 颞肌的处理第12页/共26页 Yasargil法 沿额骨颧突切开颞肌附着处，向远心端分离3-4cm，沿颞肌附着外缘0.5cm 切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm 左右平行切开骨膜，两切口相交，额部骨膜呈三角形，逐渐分离至眶缘。改良：考虑到颞肌完全分离，无附着点，肌肉萎缩严重，故对Yasargil的肌肉切口少许修改，在颞肌附着处内侧，颞线下0.5-0.7cm切开肌腱，以便骨瓣复为后行颞肌-颞肌腱缝合第13页/共26页5 骨瓣及硬膜瓣第14页/共26页 第一孔（即关键孔Key hole）在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。分离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。注意： 在关键孔处钻颅时，钻头开始垂直于骨面，钻入板障后应将钻头方向与矢状面靠拢，以免打穿眶板和眶筋膜。第15页/共26页6 外侧裂的分开第16页/共26页关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进行分离（一般将侧裂的动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，从侧裂的额侧分开）切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视交叉硬脑膜的蛛网膜索和带然后依次打开视神经两侧的视交叉池，视交叉上的终板池和以下的嗅池，最后打开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，产生较大空间，显露病变。7 鞍区的四个解剖间隙第17页/共26页第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视神经和颈内动脉之间；第3间隙为颈内动脉和动眼神经之间；第4间隙位于终板池内。第18页/共26页间隙Ⅰ是最常用间隙 ,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙Ⅰ能完成全切除 当遇到前置型视交叉或肿瘤推移使间隙Ⅰ变小或肿瘤向鞍旁、鞍后发展时 ,间隙Ⅱ成为主要手术途径当肿瘤向鞍旁发展或蝶骨嵴内 1 / 3肿瘤累及ＩＣＡ外侧分支 ,需经间隙Ⅲ操作当肿瘤由鞍上突入或限局性三脑室前部肿瘤经间隙Ⅰ、Ⅱ不能切除时 ,可打开终板经间隙Ⅳ切除肿瘤。第19页/共26页8 翼点入路的优缺点第20页/共26页优点a、到达鞍区的解剖距离短；b、充分利用了自然的平面和空间，不必过分的牵拉脑组织；c、目前研究充分，积累的经验丰富；d、应用比较灵活，可以在原范围上进行扩大及移动。第21页/共26页缺点：a、手术操作角度倾斜，经验不足导致肿瘤残留或重要结构损伤；b、第一间隙操作时容易出现视神经下方肿瘤残留；c、不可避免的脑组织牵拉（尽管牵拉损伤小，但是仍然容易出现不可逆的脑损害