感染科短程陪护同意书.doc

编号： 传染病医院 短程照护协议档案 姓名： 性别： 身份证： 家庭地址： 建档科室： 建档医生： 建档日期： 年 月 日 传染病医院 护工生活照料收费同意书 科室： 姓名： 性别： 出生年月： 一、日常生活能力评分标准： 江油市传染病医院Barthel指数 项目 独立 部分独立或需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 进餐 10 5 0 0 洗澡 5 0 　 　 修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0 　 　 穿衣(系鞋带、钮扣) 10 5 0 　 大便 10 5 0 　 小便 10 5 0 　 用厕(擦净、整理衣裤、冲水) 10 5 0 　 床椅转移 15 10 5 0 平地走45米 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 　 评定标准 独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 100分 61~99分 41~60分 ≤40分 患者日常生活能力评分为： 分。 二、生活照料内容及收费标准： 级别 日常生活能力评分 服务项目 收费标准 C级照料 轻度依赖 提供洗衣、买饭、送水、打扫房间、更换衣裤、床单，按需提供1/3协助进食、沐浴、大小便、用厕、修饰、床椅转移 80元/天 B级照料 中度依赖 在C级照料的基础上增加1/2协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移 120元/天 A级照料 重度依赖 在B级照料的基础上完全协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移 150元/天 特级照料 患方特需24小时专人陪护 同A级照料标准 200 元/天 三、感染科护工夜间照料不在患者病房陪护，但按患者生活自理情况评估后定时巡查（特级照料除外） 四、餐费及住院医疗费按实际消费金额收取。 五、感染性疾病存在被传染风险，故感染科护工招聘困难，目前为一对多个病员照料模式（特级照料除外） 根据患者自理能力，患者需要的日常生活照料级别为 级照料，备注 。 患者日常生活照料费用： 元/天（不含餐费及住院医疗费）现预交押金：____ 元。 此收费同意书自签订日期起生效。 评估者签字： 患方签字： 与患者关系： 年 月 日 注：1、受国家政策及物价等诸多因素影响，院方有权调整服务收费标准。2、入住收费以最后商谈为准。3、日常生活照料不提供院外活动服务。4、患者日常生活自理能力发生变化时需重新评估收费。 传染病医院 住院患者风险告知书 患者因各组织、器官功能的退化和许多隐藏性生理、精神心理疾患突发，是迄今无法控制的自然规律。患者住院期间难以避免各种突发事件的发生。现将住院患者可能发生的意外及风险告知如下： 1. 坠床、摔伤； 2. 病理性骨折（老年骨质疏松）； 3. 误吸、异物梗阻致窒息（患者吞咽功能退化）； 4. 患者私自外出，发生走失及意外事件； 5. 自伤、自杀； 6. 突发脑梗塞、脑出血、心肌梗塞等危及生命的疾病； 7. 卧床患者常见并发症：坠积性肺炎、尿路感染、压疮、血栓性疾病等； 8. 猝死； 9. 其它，如： 。 我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上意外、突发事件的发生，让患者平稳安度晚年。但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻患者病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望住院患者及其家属理解。 住院患者姓名： 联系人签名： 联系人与患者关系： 告知医师签名： 年 月 日 年 月 日