传染病医院患方住院承诺书兼授权委托书.docxVIP

传染病医院 患方住院承诺书兼授权委托书 患者 性别 年龄 岁，因 来医院住院，已按规定办理了入院手续。为配合医疗、护理，患方自愿作出如下承诺： 经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度。 如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗。 如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方承担相应责任。 住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任。 当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，将自行聘请医学顾问作出决定。 患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事物等。 特别承诺： 患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的不良后果。 九、从入院之日起患方委托 作为患者住院期间的家属联系人，授权范围如下： 1）代为了解病情，选择诊治方案；2）签署相关医疗文件和住院相关协议，包括同意检查、同意用药、同意输血、同意手术、风险告知书、住院协议（合同）等文件；3） 代为交纳院方收取的各种费用。如发生欠费情形，院方有权要求患者或监护人支付；4）其他的诊疗事宜和其他事宜。 患者： 身份证号 住址： 监护人（代表）：姓名： 年龄： 性别： 身份证号： 电话： 家庭住址： 与被监护人关系： 家属联系人： 身份证号 住址： （附） 监护人一致申明 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 姓名： 身份证号： 与被监护人关系： 签名（手印）： 我们因为工作与时间关系，无法做到共同前来处理患者相关事宜，故一致授权 （监护人代表）作为我们的委托代理人，其所表述之意见即为我们共同表述之意见，现做特此申明。 年 月 日