妇幼服务核查表.docx

PAGE PAGE 1 儿童健康管理核查表 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 县/区 乡 村/社区 （医疗卫生机构） — 1.2 档案编号 — 1.3 姓名 联系方式 — 1.4 性别 ①男 ②女 — 1.5 儿童年龄为： 月 1.6 你知道0-6岁儿童能享受哪些基本公共卫生服务吗？ ①知道?? ??②不知道 2 儿童健康体检记录规范性核查 2.1 健康体检表相应表单是否符合“国家基本公共卫生服务规范2011年版”要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次①是 ②否（视为不规范） 2.3 询问服务对象家长以下栏目，最近一次健康检查记录填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，根据记录表核查，否认得到2项及以上，视为不真实，3项及以上空项、漏 项 或 错 项 为 不 规 范 ） ①随访日期 ②体重 ③身长 ④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查） ⑤血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查） ⑥户外活动情况（新生儿、3-6岁儿童不查） ⑦发育评估（新生儿、3-6岁儿童不查） ⑧患病情况（新生儿不查）⑨转诊建议 ⑩健康指导 ⑾随访医生签名 2.4 儿童系统健康管理是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字） 考核时间： 孕产妇健康管理核查表 1 基础资料 1.1 档案编号 — 1.2 姓名 — 1.3 性别 ②女 1.4 分娩时间： 年 月 日 1.5 联系方式 — 2 孕产妇健康管理档案调查 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②亲属（结束问卷） ③其他（ ）（结束问卷） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？ ①知道 ②记不清/不了解（作为失访，结束问卷） 2.3 您了解/记得自己在怀孕时和产后的随访情况吗？ ①了解/记得 ②不了解/不记得（作为失访，结束问卷） 2.4 是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访 3 孕产妇健康管理档案真实性 3.1 与第1次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实） ①孕产史（第1次产前随访） ②接受产科检查（最后1次产前随访）③是否测量血压（最后1次产前随访） ④是否检测血红蛋白（最后1次产前随访） 3.2 分娩出院后，是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务 ①是 ②没有（视为不真实） ③未分娩（跳转到3.3） 3.3 这些健康检查和随访服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ）③不清楚 3.4 是否真实 ①真实 ②不真实 4 孕产妇产后访视管理档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 4.2 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视 ①是 ②否（视为不规范） 4.3 “产后访视记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范） ①随访日期 ②体温 ③一般健康状况 ④一般心理状况 ⑤血压 ⑥乳房 ⑦恶露 ⑧分类 ⑨指导 ⑩转诊 ⑾随访医生签名 4.4 是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：