农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表.docxVIP

第 1 页 ，共 2 页 填报单位： (盖章) 农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表 填报日期： 年 月 日 儿童基本信息 儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族 出生日期 身份证号 户口性质 城镇户口 ( ) ；农村户口 ( ) ；无户口 ( ) 户籍所在地 现居住地址 上报 类型 上报类型 困境 ( ) ；留守 ( ) 家庭贫困 建档立卡 ( ) ；低保家庭 ( ) ；特困供养 ( ) ；其他 ( ) 自身残疾 是 ( ) ；否 ( ) ； 监护困境 事实无人抚养 ( ) ；无人监护 ( ) ；受委托监护人监护能力不足 ( ) ； 遭受监护人侵害 ( ) ；无 ( ) 事实无人 抚养 1.父母双方重残或重病； ( ) 2.父母双方服刑在押 、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由的措施 、失联情形； ( ) 3.父母一方死亡或失踪 ，另一方重残或重病； ( ) 4.父母一方死亡或失踪 ，另一方服刑在押 、强制隔离戒毒 、被执行其他限制人身自由的措施 、失联情形； ( ) 5.其他。 () 儿童 健康 状况 身体情况 健康 ( ) ；残疾 ( ) ；患病 ( ) 疑似残疾 (多选) 疑似视力残疾 ( ) ；疑似听力残疾 ( ) ；疑似语言残疾 ( ) ； 疑似肢体残疾 ( ) ；疑似智力残疾 ( ) ；疑似精神残疾 ( ) 残疾类别 (可多选) 视力残疾 ( ) ；听力残疾 () ；语言残疾 () ；肢体残疾 () ；智力残疾 () ；精神残疾 ( ) ；多重残疾 ( ) 残疾等级 一级 ( ) ；二级 ( ) ；三级 ( ) ；四级 ( ) 大病病种 (可多选) 先天性心脏病 ( ) ；脑血管病 ( ) ； 白血病 ( ) ；地中海贫血 ( ) ；慢性阻塞性肺气肿 ( ) ；肾病综合征 ( ) ；关节病 (髋、膝) ( ) ；肾炎 ( ) ；类风湿性关节炎 ( ) ； 其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病 ( ) ；其他 ( ) 生活 情况 是否学校 寄宿 是 ( ) ； 否 ( ) 就学情况 幼儿园 ( ) ；小学 ( ) ；初中 ( ) ；高中 ( ) ；中职 ( ) ；未入园 ( )；辍学 ( ) ；不在学 ( ) 监护类型 监护情况一般 ( ) ； 监护情况良好 ( ) ； 监护落实不到位 (包括无人监护 、事实无人抚养 、受委托监护人监护能力不足 ) ( ) 其他特殊情况 (可多选) 轻微涉法 () ；吸毒 () ；酗酒 () ；流浪乞讨 () ；其他 () 社会福利救助扶贫落实情况 (可多选) 建档立卡贫困户 ( ) ；最低生活保障 ( ) ；特困供养 ( ) ；临时救助 ( ) ；医疗救助 ( ) ；住房救助 ( ) ； 困难残疾人生活补助 ( ) ；重度残疾人护理补助 ( ) ；孤儿津贴 ( ) ；事实无人抚养 ( ) ；儿童生活补助 ( ) ；其他 ( ) 有无发生遭受监护人侵害的情 形 监护人不履行监护责任 ( ) ；遭受监护人身体暴力 ( ) ；遭受监护人精神暴力 ( ) ；遭受监护人性侵 ( ) ； 遭受监护人胁迫 、诱骗、利用非法牟利 ( ) ；其他情形 ( ) 父母及其他监护人信息 父亲 父亲姓名 身份证号 联系电话 户籍地址 现居地址 健康状况 健康 ( ) ；残疾 ( ) ；患病 ( ) 残疾类别 (可多选) 视力残疾 () ；听力残疾 ( ) ；语言残疾 () ；肢体残疾 () ；智力残疾 () ；精神残疾 () ；多重残疾 () 残疾等级 一级 ( ) ；二级 ( ) ；三级 ( ) ；四级 () 大病病种 (可多选) 先天性心脏病 ( ) ；脑血管病 ( ) ； 白血病 ( ) ；地中海贫血 ( ) ；慢性阻塞性肺气肿 ( ) ；肾病综合征 ( ) ； 关节病 (髋、膝) ( ) ；肾炎 () ；类风湿性关节炎 ( ) ；其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病 ( ) ；其他 ( ) 其他特殊情况 死亡 ( ) ；失踪 ( ) ；失联 ( ) ；服刑在押 ( ) ；强制隔离戒毒 ( ) ； 被执行其他限制人身自由的措施 ( ) ；其他 ( ) ； 家庭经济来源 (可多选) 打工收入 ( ) ；种养殖业 ( ) ；政府救助 ( ) ；亲朋接济 ( ) ；其他 ( ) 母亲姓名 身份证号 联系电话 第 2 页 ，共 2 页 填报单位： (盖章) 农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表 填报日期： 年 月