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二、居民健康档案的基本内容（掌握）  社区健康档案 个人健康档案 家庭健康档案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 Ⅰ.家庭健康档案 家庭健康档案 封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 户主姓名：--------------- 身份证号：--------------- 地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------- 社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________ 户主/病人姓名：_____________ 居住住址： ------------ 邮政编码：____________ 联系电话： ________首次接触本社区日期：________ 填本表日期：________建档医生：_______________ 建档护士： _________ 编号 姓名 性别 出生日期 与户主 的关系 文化 程度 职业 婚姻 患病情况 1 2 3 4 5 6 家庭基本情况 家庭各成员基本资料 问题1 S O A P 问题2 S O A P 家庭健康问题 家庭访视病案首页 家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单 个 人 健 康 档 案 （掌握） 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果 周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健 封面 健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 表1 慢性问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 急性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗 日期 症状 体征 检验 治疗方案 神态 医生签名 2004/6.2 腹泻10余次 压痛 便常规（白细胞高） 抗菌素治疗（静脉点滴） 清醒 王丽 2004/6.3 无腹泻 无压痛及腹胀 口服抗菌素 清醒 王丽 主要病情流程表（样表） 问题描述及问题进展记录（SOAP描述法） 案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。 其他内容 以预防为导向的周期性健康问题记录 以预防为导向的保健记录（保健卡） （1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适