《外科学总论》课件-外总麻醉五年制4-局麻.ppt

椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，脊神经根受到阻滞使脊神经支配的区域产生麻醉作用 分类： 蛛网膜腔下腔阻滞(Subarachnoid block)：局麻药注入蛛网膜腔下腔产生的阻滞作用，又称腰麻或脊麻 硬膜外阻滞(Epidural block )：局麻药注入硬膜外腔产生的阻滞作用 脊麻-硬膜外联合阻滞(Combined spinal-epidural block)：上述两种技术的联合应用 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱的构成 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱的四个生理弯曲：颈、胸、腰、骶 影响麻药扩散 椎管内麻醉的解剖基础 脊椎的结构 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱韧带的解剖 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱韧带的解剖 椎管内麻醉的解剖基础 脊髓与被膜 脊髓下端成人终于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，儿童较低； 脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜 椎管内麻醉的解剖基础 骶管 与腰段硬膜外腔相通，可行骶管阻滞，但变异多 椎管内麻醉的解剖基础 脊神经： 共31对，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对 脊神经根的体表标志 椎管内麻醉的解剖基础 对应神经根 解剖标志 C2 甲状软骨部位 T2 胸骨上缘 T4 双乳头连线 T10 平脐 T12~L1 耻骨联合以上2-3cm L1~3 大腿部前面 L4~5 小腿前面和足背 S1~5 大小腿后部及会阴 椎管内麻醉的生理 蛛网膜腔下腔：脊髓和脑脊液 脑脊液：对腰麻时起稀释或扩散局麻药作用。 硬膜外腔：容积和压力随生理和病理状态而变 容积：100ml 压力：负压 椎管内麻醉的生理 药物作用的部位： 腰麻：主要直接作用于N根，也作用于脊髓表面 硬膜外麻醉，三个途径： ①通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔作用于N根 ②渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊N ③直接透过硬脊膜和蛛网膜，类似腰麻 ANESTHESIOLOGY麻 醉  局部麻醉 Local anesthesia 指应用局部麻醉药暂时阻断某些周围感觉神经的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，运动神经可能被部分阻断或保持良好 局麻药药理 作用机制 直接作用于细胞膜Na＋通道特异性受体，阻断Na+内流，从而阻断神经冲动的传导，起到神经阻滞作用 局麻药药理 局麻药的化学结构及分类 脂类 酰胺类 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 局麻药药理 理化性质与临床麻醉特性 离解常数（Pka)：决定麻醉药起效的快慢及弥散性能 局麻药分子解离成具有药物活性的自由碱基才能透过各层组织屏障和生物膜,产生麻醉作用 Pka越大,与组织PH（接近7.4）差值增大,有药物活性的自由碱基比例越少,穿透组织屏障和生物膜的药物越少神经阻滞起效时间愈长，弥散性能愈差. 提高组织PH,缩短神经阻滞起效时间，增加弥散的比例 常用药Pka值， 利 布 丁 普 7.9 8.1 8.5 8.9 局麻药药理 理化性质与临床麻醉特性 脂溶性(lipid solubility)：决定麻醉效能 脂溶性越大,越易穿透神经组织膜,麻醉效能越强 常用药脂溶性：丁 布 利 普 80 28 2.9 0.6 血浆蛋白结合率(protein binding)：与阻滞作用持续时间有关 结合率高则作用时间长 常用药蛋白结合率：布 丁 利 普 95% 76% 70% 6% 局麻药药理 理化性质与临床麻醉特性 局麻药药理 局麻药的药代动力学 吸收：进入血液循环 影响因素： A.给药途径:静脉（咽喉、气管、支气管粘膜） 粘膜 肋间 皮下（皮内） B.剂量和浓度：量大、浓度高，吸收快 C.扩血管作用：加肾上腺素 分布：再分布于其它组织，蛋白结合率高不易透过胎盘屏障 生物转化和排泄： 酯 类(肝外代谢)：假性胆碱酯酶 酰胺类(肝内代谢)：肝细胞内质网微粒体酶 局麻药药理 局麻药的不良反应 毒性反应 变态反应 毒性反应 原因 用药超过病人的耐受量 以外注入血管内 注药部位血供丰富、吸收增快 病人因体质衰弱等原因导致耐受力降低 毒性反应 表现：以中枢神经系统和心血管系统最为严重 中枢神经系统毒性表现先于心脏： 轻度：眩晕、多言、吵闹、无理智， BP↑ 中度：烦躁不安、 BP↑、HR↓、缺氧、脊髓刺激征 重度: 肌震颤、抽搐、惊厥、BP↑、BP↓；严重时全面抑制、呼吸困难、BP↑、BP↓呼吸循环衰竭 心脏： 心律失常、血管平滑肌心肌抑制、CO下降、 BP↓、心搏骤停 布比卡因心脏毒性导致的室性心律失常复苏困难！ 预防：针对原因 处理： 立即停药 吸O2；