《外科学总论》课件--外科休克.ppt

血压： 脉率：早期诊断指标 休克指数(shock index)： 最常用监测指标，但不是最敏感的指标 收缩压90mmHg,脉压差20mmHg： 休克存在 血压回升、脉压差增大： 休克好转 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 无休克（0.5）；休克（1.0～1.5）；严重休克（2.0） 休克的监测：一般监测 休克一般最先出现脉率加快，然后才是血压下降 休克的监测：特殊监测 中心静脉压（CVP central vein pressure） 反映全身血容量、心功能的敏感指标，应连续监测 正常范围：5～10 cmH2O 5 cmH2O 血容量不足 15 cmH2O 心功能不全、肺循环阻力增高、静脉血管床过度收缩 20 cmH2O 充血性心力衰竭 休克的监测：特殊监测 肺毛细血管楔压（PCWP） 正常范围：6～15 mmHg 较CVP敏感 低于正常值：血容量不足 高于正常值：肺循环阻力升高(左心功能不良） 同时可获得混合静脉血标本进行血气分析 有创技术、可导致严重并发症， 应严格掌握适应证 Swanz导管 休克的监测：特殊监测 动脉血气分析 血液酸碱度：7.35～7.45 动脉血氧分压（PaO2）: 80～100mmHg 二氧化碳分压（ PaCO2）：36～44mmHg 碱剩余（BE）：－3～＋3mmol/L DIC的检测 血小板计数80×109/L 凝血酶原时间延长3秒 血浆纤维蛋白原1.5g/L或持续降低 3P试验（＋） 血涂片破碎红细胞2% DIC诊断： ＊3项以上异常 ＊有休克和微循环障碍表现 休克的监测：特殊监测 心排出量和心脏指数(cardiac index) 氧供应及氧消耗 胃肠粘膜pH值监测 动脉血乳酸盐测定 无氧代谢监测指标 正常范围：1～1.5mmol/L 乳酸盐值越高，预后越差 危重病人可达2mmol/L，超过8mmol/L则无生存可能 休克的治疗 休克的治疗(treatment) 一般紧急治疗 创伤制动 控制活动性大出血 呼吸道通畅 正确体位 休克裤 建立静脉通路 保温等… … 休克的治疗——休克裤 裤子充气加压后，能驱使下肢、臀部和腹部的血液（约750～1000ml）在10分钟内回输到中枢循环，保证心、肺、脑等生命重要器官的血液供应，迅速纠正休克 广泛使用于创伤出血性休克的急救转运 慎用：头、胸外伤引起的休克 禁忌：心脏压迫和张力性气胸 休克的治疗 液体复苏——补充血容量 根据休克严重程度，确定补液量 边监测边补液 先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾 首选复方氯化钠、平衡液，也可首选高渗盐溶液 输低分子右旋糖酐可改善微循环 大量出血时，需补充红细胞 休克的治疗 常用晶体液 常用胶体液 等渗液：乳酸林格氏液（平衡液）、复方氯化钠（林格氏液）、生理盐水等 高渗液：7.5%高渗氯化钠 右旋糖酐、羟乙基淀粉溶液、明胶溶液 全血、浓缩红细胞、血浆 液体复苏的疗效判断 ⒈收缩压90mmHg,舒张压40mmHg⒉脉压20mmHg⒊中心静脉压6～12cmH2O⒌心率100bpm⒍尿量30ml/h⒎呼吸正常⒏意识清楚 扩容疗效标准 休克的治疗 积极处理原发病 内脏大出血 消化道穿孔 腹腔内脓肿 过敏 … … 休克的治疗 纠正酸碱平衡失调 轻度酸中毒不需立即纠正 中重度酸中毒需用碱性药 最常用碱：5％碳酸氢钠 血管活性药疗效不佳应想到酸中毒 … … 休克的治疗 血管活性药物 （1）血管收缩剂： 去甲肾上腺素：兴奋心肌、升高血压、增加冠脉血流 间羟胺：效能较去甲肾上腺素弱，但维持时间长 多巴胺：抗休克时宜采用小剂量（10μg/min*Kg） 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 休克的治疗 血管活性药物 （2）血管扩张剂： 酚妥拉明 酚苄明 山莨菪碱 硝普钠 （3）强心剂： 强心甙如西地兰 休克的治疗 DIC的治疗 肝素抗凝：一般为1.0mg/kg，q6h 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐 抗纤溶：氨甲苯酸、氨基己酸 补充凝血因子：新鲜血浆、冻干血浆、血小板等 早期 后期 外 科 休 克 Surgical Shock 历史回顾 1743年，休克(shock)一词出现在枪伤治疗中 18世纪晚期以前，毒素(toxin)被认为是休克的病 源—— “放血疗法”的理论依据 20世纪初，认识到坏死组织和血容量(blood volume)的变化是休克的主要病因之一 二战时认识到制动和