健康评估重点.docx

欢迎共阅 欢迎共阅 健康评估重点 1、 症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 2、 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 4、 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、 病历采集中的注意事项： 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄： 与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、 手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼 6、 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 7、 护理诊断概念的提出：最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。1973 年，美国护士协会 （ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。 8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题） （一）发热 一、定义 机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范 围（36～37℃） 二、病因 感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 非感染性发热： 1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术 2、免疫性疾病：风湿热、药物热 3、内分泌与代谢性疾病：甲亢 4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎 5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血 6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等 三、发热的临床分级 1、低热：37.3℃～38℃ 2、中等度热：38.1℃～39℃ 3、高热：39.1℃～41℃ 4、超高热：41℃以上四、临床表现 发热的临床过程与特点 1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 3、体温下降期：产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 发热对机体的影响 热型及其临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型： 1、稽留热： 特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h 波动1℃。 临床意义：伤寒、大叶性肺炎。 2、弛张热： 特点：39℃以上，24h 波动2℃,但在正常水平以上。 临床意义：败血症、化脓性感染。 3、间歇热： 特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 4、回归热： 特点：骤升达 39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。 临床意义：回归热、霍奇金病。 5、波状热： 特点：渐升达 39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 临床意义：布鲁杆菌病。 6、不规则热（irregularfever）： 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16，17 四、相关护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调：低于机体需要量 4、口腔粘膜改变 5、潜在并发症：惊厥 6、潜在并发症：意识障碍 （二）疼痛 一、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。 二、病因 1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。 颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤， ④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。 颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、 鼻等疾病引起牵涉性头痛。 全身性疾病：感冒、高血压、贫血等 神经官能症 2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛 胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折 呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌 循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死 食管疾病：食管炎、食管癌 纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤 3、腹痛 急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻 或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成， ⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒