临床科室自查自纠考核表.docx

成功是失败之母，一切都是努力的结果 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容 页脚内容 PAGE 2 临床科室自查自纠考核表 自查科室： 自查时间： 自查项目 自查内容 自查情况 各科室诊疗 首诊负责制执行情况 常规、技术操 值班、交接班执行情况作规范和规 查房制度执行情况 章制度为考 会诊制度执行情况 核标准 病例讨论制度执行情况 (包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论) 带习老师的资质，签字的及时性 业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况 开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批 各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写 实施临床路径管理科室，每增加 1 种病种管理，加 1 分。 实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加 1 分。住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。 医务人员临床操作是否规范。 每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。 每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况 手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性 手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况 辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。 特殊检查的标准掌握情况医患沟通制度执行情况。转科转院制度执行情况 病历是否按规定保管，按时限上交病案室， 有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。 科室设立专用交接班记录本，每日需有 科室设立专用交接班记录本，每日需有 2 15 考核科室： 考核时间： 考核 考核方法 分 考核 得分 内容 值 情况 首诊负责 首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推 制度 诿病人发生，每次扣 5 分。 20 值班、交 值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行接班制度 不定期抽查，发现一次不得分，并按医院 有关规定处理。 15 次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班）， 交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣 1 分，无交接班记录不得分。 查房制度 住院医师每日 2 次，主治医师每日 1 次， 副主任医师或科主任每周至少 1 次。危重病人、手术病人 24 小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣 5 分。 采取直接询问病人及抽查病历进行检查。 30 会诊制度 科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊 导致病人不满意每次扣 5 分。医务科每月 10 检查，无登记本不得分，漏记一项扣 2 分， 病人不满意不得分。 常规会诊应在 24 小时内完成，延误者每次 5 扣 2 分. 急重症会诊被邀人员须在 10 分钟内到位， 延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出 现不良后果责任自负。 5 病例讨论制度 死亡病例讨论（死亡1 周内）、疑难（入院 3 日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣 2 分。 15 病例讨论应在规定的时间内完成，违规者 每次扣 5 分。 10 重大抢救 及特殊病例报告制度 重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特 殊病例报告记录，并于 24 小时内上报到医务科。无记录者每次扣 10 分。延误上报者每次扣 5 分。 30 转科转院制度 严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转 院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执 行不得分。 10 转科转院漏登者一次扣 5 分，记录不全者 一次扣 2 分。 15 临床药事 管理制度 科室应建立药品不良反应报告登记本，无 登记本者不得分。漏登者一次扣 1 分 5 不合理用药发生一次扣 2 分，以药剂科检 查为准。 10 手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用,并建立应用工作流程。未开展者不得 分，工作流程有缺陷者扣 1 分。 10 临床输血管理制度 严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做输血前检查的不得分 ,并倒扣 10 分。输血申请单及输血治疗同意书填