偏头痛临床路径.docx

主要诊疗项目 主 要诊疗项目 询问病史与体格检查 完成初步诊断及评估 确定常规治疗方案 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 与患者及家属沟通病情。 上级医师及科主任查房 明确诊断 评估患者病情 审订治疗方案 病程记录 一、偏头痛临床路径标准住院流程 (一)适用对象 第一诊断为偏头痛（ICD10：G44.100） (二)诊断依据 依据2004年HIS《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD－Ⅱ）、《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医 学会编着，人民卫生出版社）偏头痛诊断标准进行，头痛的发生部位及性质，表现同侧枕部、颞部出现跳动样 胀痛伴恶心、呕吐。 (三)治疗方案的选择及依据 药物治疗：第一类为非甾体抗炎止痛药，常用的有阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔 布、塞来昔布等。第二类是中枢性止痛药，以曲马多为代表。 药物控制不佳可适当地用一些镇静剂，如安定等。 (四)临床路径标准住院日≤5-7天 (五)进入路径标准 第一诊断必须符偏头痛 ICD-10：G44.100，且为急性发作期，头痛持续 24 小时不能缓解。 头痛程度为中、重度疼痛；或头痛伴有严重的恶心呕吐，影响工作或日常生活者。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入 路径。 (七)检查项目 血常规、尿常规、大便常规；生化全套、凝血功能等。 心电图、胸部 X 线摄片等。 必要时头颅 CT 或 MRI 检查（检查者怀疑颅内病变需排除诊断；或患者头痛性质发生变化）。 (八)出院标准 头痛缓解，伴随症状消失。 头痛程度明显减轻（头痛程度至少减轻一个等级）时，住院已达标准住院日。 因其他原因要求自动出院者。 (九) 变异及原因分析 若出现辅助检查异常，需要明确异常原因，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 既往合并其他系统疾病，住院期间疾病发作或加重，需要治疗，可导致住院治疗时间延长和住院费用增 加。 出现合并症或并发症不能完成路径，需要相关科室会诊及进一步治疗，可转入相应临床治疗路径。 二、偏头痛临床路径表 适用对象: 第一诊断为偏头痛（ICD10：G44.100） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 时间 年 月 日 出院日期： 年 月 入院 1 天 日 标准住院日：5-7 天 入院 2 天 长期医嘱: 临时医嘱: □护理常规 □处理异常检查结果 □饮食 □药物治疗 重 □其他治疗 点 临时医嘱: 工 □申请头颅 CT 检查，拟 3 天内完成(若已做，医嘱需录 作 入说明) □症状记分表进行评估 □数字疼痛量表测定 □入院全身情况评估检查(血尿粪常规、凝血、生化、心 电图、胸部 X 光片) 主要护理工作 □入院宣教 □完成病人心理与生活护理 □安排各项检查时间 □完成病人心理与生活护理 □安排各项检查时间 □饮食指导 病情 变异记录 □无 1.□ 2.□ □有，原因: □无 1.□ 2.□ □有，原因: 护士 签名 医师 签名 时间 入院第 3-4 天 入院第 5-7 天（出院日） 主要诊疗项目 重点工作 主要护 各级医生查房 完成病程记录 与患者及家属沟通病情及治疗方案 评估患者病情 预防并发症 初步评估疗效、预后 确定下一步治疗方案 确定患者是否可以出院临时医嘱: □检查处理异常检查结果 完成病人心理与生活护理 □患者出院： 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成出院记录 结束路径 如患者不能出院： 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案记录变异，填写变异表，出路径 临时医嘱: 出院医嘱 出院带药 协助患者办理出院手续 理工作 根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与 □ 出院指导 活动 病情 变异记录 □无 1.□ 2.□ □有，原因: □无 □有，原因: 1.□ 2.□ 护士 签名 医师 签名