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入院时药物治疗连续性协调表
姓 名 性 别
出生日期 病 历 号
入院时，有无还在使用的药物：□无 □有。
请继续填写以下内容。
药物信息来源：□患者本人 □家属 □病历记录 □药瓶。 由病史采集医生列出入院时患者正在使用的各类药物。
药名
剂量
途径
频度
末次给 药时间
入院后是否需 要继续使用?
是否自备
如停用，请
说明理由
1
N
N
2
N
3
N
4
5
6
7
8
9
10
N
11
N
12
13
14
15
N
非处方药、中草药、补品等
注：Y表示“是”,N表示“否”。
□患者口授权人签字： 指印(□右食指指印 □左食指指印)
日期/时间： 年 月 日 时 分
医生签名； 日期/时间： 年 月 日 时 分
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