患者自备药物使用知情同意书.docx

××医院 患者自备药物使用知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关自备药物使用的知情同意书，目的是告诉您自备药物使用 的相关事宜。请仔细阅读，提出与本次自备药物使用有关的各项疑问，决定是否 使用自备药物，以保护自己的利益。 2. 医院原则上建议患者不使用自备药物。根据病情需要，应由主管医师决 定是否开具自备药物医嘱。 3. 药物治疗是一门不断发展的科学，还有许多未被认识的领域。药物具有 双重性，它一方面可用于防病、治病；另一方面也可危害机体，引起生理、生化功 能的紊乱和结构变化等不良反应。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各 不相同，相同的药物有可能出现不同的结果。因此，任何药物治疗都具有较高的 风险，有可能：不能达到预期结果，出现并发症，发生损伤甚至死亡等。常见的风 险包括但不限于：过敏反应，消化系统、血液系统、心血管系统、泌尿系统、神经系 统、呼吸系统及内分泌系统等的各种不良反应，还可能出现其他不可预测的 情况。 4. 针对潜在风险，医师应用通俗易懂的语言进行解释，并采取防范措施。 您/家属对使用自备药物可能造成的不良反应和意外表示理解，并愿意承担由此 带来的风险和责任。 5. 本次因患 ,经您强烈要求并由医师 认可，使 用从 医院/药店所配药物 行治疗。在使用前，患者及医院相关人员应检查药品外观，核对药品品名、规格、 剂型与医嘱相符，非散装药品还需查看批号、效期及批准文号等信息。任何其他 不能通过检查外观发现的药品质量由患者本人保证。 6.药物用法、用量遵医嘱。 7. 未经国家食品药品监督管理总局批准的药品不属于自备药物范围。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意以上内容。 ②您同意承担使用自备药物的风险。 ③您授权并要求我院使用上述药物。 □患者口授权人签字： 指印(□右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分