肺动脉漂浮导管知情同意书.docx

××医院 肺动脉漂浮导管知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1. 这是一份有关肺动脉漂浮导管的知情同意书。目的是告诉您进行肺动 脉漂浮导管的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定 是否同意进行肺动脉漂浮导管术。 2. 由于已知或未知的原因，任何穿刺置管都有可能：不能达到预期结果；出 现并发症，甚至发生死亡等。您有权知道肺动脉漂浮导管的治疗目的、存在的风 险等。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不会对您/家属施行该 项操作。在该操作实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。 3. 您/家属的主诊医生； 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断： 5. 肺动脉漂浮导管需要在局麻+静脉镇痛镇静下进行中心静脉置管和肺 动脉漂浮导管监测血流动力学，包括以下一种或几种： □锁骨下静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管 □肘静脉□其他 6. 医生/护士会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 肺动脉漂浮导管的性质、目的：将肺动脉漂浮导管经静脉插入上腔 静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉 分支，直到肺小动脉。通过此导管可以测定中心静脉压(CVP)、右 房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压 (PADP)、肺动脉平均压(PAP)及肺小动脉楔压(PAWP)[又称肺毛 细血管楔压(PCWP)]。此外，通过漂浮导管施行温度稀释法(Ther- modilution)可测量心排出量(CO),计算心指数(CI) 、每搏量(SV)、 每搏指数(SI),还可计算肺循环血管阻力(PVR)和体循环血管阻力 (SVR)。为临床医生提供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功 能状态数据，指导临床用药。 6.2 根据不同患者的情况，具体的操作有所不同，医生已告知您/家属可 与医生讨论有关患者操作的具体内容：①任何麻醉都存在风险； ②所用有任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹，严 重的过敏性休克，甚至危及生命；③此项操作存在以下常见风险和 局限性。如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。医生已告知患 者及家属肺动脉漂浮导管置入术可能发生如下的一些风险，有些不 常见的风险可能没有在此列出。 (1)置管过程中可能出现但不限于： □可能需要多次穿刺或穿刺失败□导管打结、折断 □误穿动脉，产生血肿 □空气栓塞 □神经损伤、霍纳综合征 □ 淋 巴 管 ( 胸 导 管 ) 损 伤 □气胸及血气胸、皮下气肿 □胸腔、纵隔积液 □心律失常，甚至心搏骤停 □纵隔损伤，大血管及心脏壁穿破 □导丝折断，滞留血管内 (2)置管术后可能出现但不限于： □局部渗液、渗血、疼痛 □气囊破裂 □局部或全身感染 □导管堵塞 □空气栓塞、静脉血栓形成，导致肺栓塞 □心脏瓣膜损伤 □导管异位 □肺动脉穿孔 □不能耐受置入性设备 □血流量不足 (3)其他： 6.3 针对置管操作及使用过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代 医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者 安全，使置管治疗尽可能顺利完成。 (1)穿刺部位妥善固定。 (2)抗感染无效时拔管。 (3)保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料。 (4)及时观察穿刺部位，发现异常及时处理。 6.4 可供选择的其他治疗方案： 您的选择：□肺动脉漂浮导管 □其他： 6.5 本次手术/操作可能会引起疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响， 如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症和 风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便 秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式： □ 静 脉 P C A □ 硬 膜 外 P C A □ 静 注 镇 痛 药 □ 肌 注 镇 痛 药 □口服镇痛药 7. 施行您/家属本次置管的操作者； 助手： 8. □同意/□不同意 学习者在操作过程中进行观摩及拍摄不注明您/家属