留置针行静脉置管告知书.docx

××医院 留置针行静脉置管告知书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 因患者病情治疗的需要，拟行BD留置针行静脉置管。在置管前，家属需详 细了解置管中和置管后可能会发生的并发症，签字后方可进行操作。 一、适应证 1.早产儿。 2.外周静脉穿刺困难、难以维持输液的患儿。 3.危重患者抢救时。 4.输液需要超过一周以上者。 5.输液时，需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物的患者(如化疗药 物、高浓度葡萄糖、钾剂补钾及全胃肠外营养等)。 二、 可能出现的并发症 1.血管存在个体差异，可能出现置管失败。 2.穿刺部位渗血、红肿、局部肿胀。 3.感染。 4. 静脉炎。 5.血栓栓塞。如栓子脱落，则极易引起肺动脉栓塞，出现呼吸困难、胸痛、 面色发绀及休克等。 6.其他一些严重的并发症，如空气栓塞及导管堵塞、移位、断裂、滑脱等。 三、 患方声明 1.关于以上内容，护士已向患方作了充分的解释，患方已经了解实施该医 疗措施的必要性、步骤、风险和成功率等相关信息及不实施该医疗措施的风险； 患方已向护士提出问题和疑虑，并且这些问题和疑虑已获得解决和解说；患方已 经了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一 定能够达到预期目的。 2. 紧急及意外情况处置授权。患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方 案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此也授权医生在遇到紧 急、危险或其他预料之外的情况时，按照医学常规予以处置。 基于以上声明，家属确认已阅读本知情书，并认可可能出现操作失败或上述 并发症，患方 (填“同意”或“不同意”)对患儿实施该医疗措施。 患儿法定监护人/受委托人签名或手印： 签名者与患儿的关系： 身份证号： 时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名； 时间： 年 月 日 时 分