劝阻患者外出告知书.docx

××医院 劝阻患者外出告知书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜 安心治疗。患者目前的身体状况不适合外出。如果患者外出，可能发生以下风 险，对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。 1. 患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。 2. 由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经 取得的效果可能丧失。 3. 患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的 诊治。 4. 患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。 5. 患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者 自觉遵守医院的规定。 患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知， 我予以理解。我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外 出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出，并 且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由： 外出时间： 年 月 日 时 分 外出去向： 联系电话： 预计回院时间； 年 月 日 时 分 口患者口授权人签字： 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间； 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分