外配注射药物使用知情告知书.docx

××医院 外配注射药物使用知情告知书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 一、拟用外配注射药物 二、 外配注射药物使用须知 1. 患者在我院使用外配注射药物前，请提供上级医院的门诊记录、注射说 明或处方(含患者姓名、药物名称、用法及用量)、医疗机构发票和药物。 2.患者应提供外院皮试药物注射卡。 三、 医生告知 使用上述外配注射药物可能产生以下不良反应： 1. 出现外配注射药物本身具有的毒副作用。 2. 出现因外配注射药物质量存在问题，而导致产生难以预料的不良反应。 3.在外配注射药物的自带保存过程中，因目前技术限制，难以检测发现药 物容器轻微破损或药物变质，故可能导致输注药物后出现以下反应： (1)发热反应。 (2)细菌污染反应，导致菌血症、败血症及机体器官受累，产生损害。 (3)因药物变质产生过敏反应，严重者会发生过敏性休克，甚至危及生命。 上述情况已向患者做充分告知，医护人员将严格遵守核对制度，但因目前科 学条件的限制，医院不能保证上述不良反应不出现，故请患者及家属慎重考虑。 四、患方意见 上述情况，医护人员已向我作充分告知，我全权代表患者本人及家属对可能 出现的风险表示充分理解，愿意承担由此带来的风险后果，要求使用上述外配注 射药物，并签名以示负责。 □患者□授权人签字； 指印(□右食指指印 □左食指指印) 联系电话： 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分