癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书.docx

××医院 癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关癌症患者使用麻醉药品专用卡制度的知情同意书。目的 是告诉您癌症患者使用麻醉药品专用卡制度的相关事宜。麻醉药品专用卡制度 是为方便癌症患者领取麻醉药品、 一类精神药品(以下简称麻醉药品)而制定的 一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡(以下简称“专用卡”)时，请仔细阅读以 下内容，了解相关的权利和义务，提出与癌症患者使用麻醉药品专用卡有关的任 何疑问。 1.1 使用“专用卡”的患者所拥有的权利： 1.1.1 在医师指导下获得止痛药品。 1.1.2 从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使 用和管理常识。 1.1.3 委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品。 1.1.4 若发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的义务，申请人可向 有关部门投诉。 1.2 使用“专用卡”的患者所应履行的义务： 1.2.1 保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品管理的规定。 1.2.2 “专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡。 1.2.3 必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或 滥用情况。 1.2.4 患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药，并将剩余药品、 空安瓿瓶、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位，不 得向他人转让或贩卖麻醉药品及其“专用卡”。 1.2.5 “专用卡”有效期为两个月，到期后若仍需继续使用的，需出 具供药医疗机构随访的证明或患者所在地村、居委会证明。 1.3 重要提示： 1.3.1 麻醉药品仅供患者镇痛使用，其他一切作它用或非法持有的 行为都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应 责任。 1.3.2 当违反有关规定时，患者以及“专用卡”代办人均要承担相应 的责任。 2. 药物治疗是不断发展的，还有许多未被认识的领域。药物具有双重性， 它一方面可用于防病、治病；另一方面也可危害机体，引起生理、生化功能的紊乱 和结构变化等不良反应。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同， 相同的药物有可能出现不同的结果。因此，任何药物治疗都具有较高的风险，有 可能不能达到预期结果，或出现并发症，发生损伤甚至死亡等。常见的风险包括 但不限于：过敏反应，消化系统、血液系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统、呼 吸系统或内分泌系统等各种不良反应，以及其他不可预测的情况。 3. 针对潜在风险，医师需用通俗易懂的语言进行解释，并采取防范措施。 您/家属对使用麻醉药品可能造成的不良反应和意外表示理解，并愿意承担由此 带来的风险和责任。 4. 麻醉药品用法和用量遵医嘱。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意以上内容。 ②您同意承担使用麻醉药品的风险。 ③您同意履行相应义务。 □患者口授权人签字； 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 日 时间： 年 月 日 时 分 发卡单位：(章) 日期 年 月 日 ※本知情同意书一式两份。 一份交办理“专用卡”本人， 一份留发卡单位存档。