高值医用耗材_贵重药品使用知情同意书.docx

××医院 高值医用耗材/贵重药品使用知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1. 这是一份有关高值医用耗材/贵重药品使用的知情同意书。目的是告诉 您使用高值医用耗材/贵重药品的相关事宜。请仔细阅读。 2. 鉴于您/家属的病情需要，建议用以下高值医用耗材/贵重药品。但此类 耗材/药品费用昂贵，根据有关规定，下列耗材/药品不属于或者部分不属于公费 医疗、大病统筹和社会基本医疗保险等报销范围。此种耗材/药品的费用须由患 者个人承担。患者可以选择是否使用此种耗材/药品。 序 号 高值医用耗 材/贵重药品 名称 患方意见 有关高值医用耗材/贵重药品使 用需要患者个人承担费用的情 况，医生已经向我们详细告知。 签 名 与患者的关系 谈话医生： 日 期 ： 年 月。 日 时 分 我 (同意)使用 并同意个人承 担高值医用耗 材/贵重药品使 用的费用。 我 (不同意)使 用，对所发生 的一切后果自 行承担责任。 名称 规 格 数量 备注 1 2 3 4 5 6 7 注：关于药品和耗材的其他告知内容详见具体的使用说明书。