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外出检查谈话记录
姓 名 性 别
出生日期 病 历 号
患者因病情诊治需要，拟外出行 检 查，途中及检查过程中
可能出现下列意外。
1. 缺氧。
2. 恶性心律失常、心搏骤停及其他心血管意外。
3. 心肺脑血管意外。
4. 休克加重。
5. 原发病加重。
6. 呼吸、心跳停止。
7. 其他不可预料的情况。
您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。
③您已经获得了有关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。
□患者□授权人签字： 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分
医师签字： 时间： 年 月 日 时 分
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