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特种设备使用单位基本信息申报表 质监特表1 编号： 单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 法定代表人 法人电话 单位电话 传 真 安全管理部门 电 话 业务联系人 （填表人） 电 话 安全管理人员 电话（手机） 网 址 EMAIL 资格证书名称 资格证书号 营业执照注册号 成立日期 批准成立机关 营业执照 登记机构 经济类型 总人数(人) 注册资金(万元) 固定资产(万元) 质量保证负责人 主管部门 开始工作日期 是否首次注册 拟申报 设备类别 [1000]锅炉□ [2000]压力容器□ [3000]电梯□ [4000]起重机械□ [5000]厂内机动车辆□ [6000]大型游乐设施□ [7000]压力管道元件□ [8000]压力管道□ [9000]客运索道□ 单位类型 [01]使用单位□ [02]维保单位□ [03]安装单位□ [04]变更单位□ [05]设计单位□ [06]产权单位□ [07]土建施工单位□ [08]土建验收单位□ [09]验收机构□ [10]建设单位□ [11]监理单位□ [12]制造单位□ 以上信息属上报电子监管网使用单位信息，所填写内容及提交资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此所引起的一切法律责任。 以上信息如有变更，在十五个工作日内提交变更申请。 以上内容已阅知 经办人签名： 联系电话：