胸痛的诊断与鉴别诊断 (6).ppt

关于胸痛的诊断与鉴别诊断课件 第一页，共四十一页，2022年，8月28日 概论 胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％。 第二页，共四十一页，2022年，8月28日 内容 胸痛的可能病因 胸痛问诊的重点及意义 体格检查要点 必要的辅助检查 常见几种致命胸痛 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点 第三页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛的可能病因 1、胸内结构的疾病： ①心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 ②非心脏结构： 　 主动脉：主动脉夹层 肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜：胸膜炎 消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 膈肌:膈疝 纵膈:肿瘤 第四页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛的可能病因 　2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 　3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 　4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。 第五页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛问诊的重点及意义 部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 （一）疼痛部位提示： 　　l、 胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛； 　　2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹； 　　3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛； 　　4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征； 第六页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛问诊的重点及意义 （二）放射部位提示： 　　1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包炎 　　2、放射到背部：主动脉夹层 （三）疼痛性质提示： 　　1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 　　2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 　　3 、撕裂样剧痛：主动脉夹层 　　4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹 第七页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛问诊的重点及意义 （四）诱发和缓解因素的提示： 　　1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解； 　　2、非心肌缺血性胸痛： 　　①食管痉挛：进冷液体诱发或自发 　　②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 　　③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 　　④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 　 第八页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛问诊的重点及意义 （五）持续时间提示： 　　1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 　　2、2至10分钟：心绞痛 　　3、10至30分钟：不稳定心绞痛 　　4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛； 第九页，共四十一页，2022年，8月28日 胸痛问诊的重点及意义 （六）伴随症状的提示： 　　1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 　　2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌； 　　3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 　　4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 　　5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病； 　　6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。 第十页，共四十一页，2022年，8月28日 体格检查要点 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? 下肢：单侧肿胀? 第十一页，共四十一页，2022年，8月28日 必要的辅助检查 ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血 ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG 第十二页，共四十一页，2022年，8月28日 不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更