重症加强治疗病房的感染与控制.ppt

第五十九页，共八十二页，2022年，8月28日 治疗 支持治疗 机械通气，营养等 抗生素：泰能（亚安培南1.0 q8h） 利奈唑安0.6bid 第六十页，共八十二页，2022年，8月28日 3天后，腹胀加重，排便少 痰细菌培养：鲍氏不动 腹腔引流液：大肠埃希氏 第六十一页，共八十二页，2022年，8月28日 第六十二页，共八十二页，2022年，8月28日 第一天血WBC 5.51×109，N0.64，L0.28 第三天WBC 11.9×109，N0.87，L0.06 第六天WBC 15.4×109，N0.90，L0.04 第六十三页，共八十二页，2022年，8月28日 分析 抗感染？ 如何处理？ 第六十四页，共八十二页，2022年，8月28日 第六十五页，共八十二页，2022年，8月28日 第六十六页，共八十二页，2022年，8月28日 优化抗生素治疗的策略 重症最初经验治疗的“猛击”和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略 抗生素循环（轮换）用药策略 抗生素联合治疗 几个具体问题 时间依赖型药物和浓度依赖型药物 呼吸道局部抗微生物治疗 第六十七页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 建立监测报告制度 对ICU全体工作人员进行医院感染控制技术的培训,落实技术规范操作规程,严格规章制度.监测内容包括以下方面: 1.对ICU病人有重点的进行室内感染监测. 2.定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析 3.建立感染病人登记报告制度 4.建立合理使用抗生素制度 第六十八页，共八十二页，2022年，8月28日 * * 抗菌药物合理使用的行政干预 重视病原学检查： 1.经验用药不可避免。 2.经验用药的基础是循证医学。 3.经验用药之前留取标本 （血、尿、痰）。 4.有了病原学结果改为目标性 用药。 瑞金医院倪语星教授 第六十九页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 经验性治疗向靶向治疗转换－ 实践与意义 第七十页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * SHAP最初经验治疗与病死率 研究者 诊断 治疗足够组 治疗不足组 P Luna.et al. VAP 37.5%(16) 91.2%(34) 0.01 Alvarez-Lerma.et al VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Rello.et al. VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Kollef.et al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) 0.01 Kollef.et al CAP/NP 23.5%(486) 52.1%(169) 0.01 第七十一页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 转换的操作程序 用药前留取标本和送检 完成标本采集后立即开始经验性治疗（覆盖常见病原体） 48～72小时后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的治疗（“降阶梯”） 第七十二页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能” 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB 结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应 第七十三页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 没有特异性病原学诊断能“降阶梯”吗 原则：结合临床，区别对待 初始经验性治疗 有效：①继续原方案24～48h再作评估 ②先停用联合治疗方案中的一种 ③培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶梯甚至停药 无效：原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误 　 处理：分清原因，针对性处置 　 不搞“抗生素轮番大战” 第七十四页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 经验性治疗向靶向治疗转换的意义 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ 是对传统处方原则与习惯的重大修正 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱 第七十五页，共八十二页，2022年，8月28日 * 滨州市人民医院 * 经验性治疗与靶向治疗的统一和转换具有普遍性吗? 具有普遍性，但更强调它适用于重症感染和急危重症病人并发感染时 主要适用于细菌性感染，对特殊病原体感染不能套用 第七十六页，共八十二页，2