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会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合 2016年11月 海滨制作 目 录 会阴裂伤的分度 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的缝合 会阴的解剖 术后处理 并发症 会阴裂伤的分度 I 会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 II 会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III 会阴损伤累及肛门括约肌复合体 III a 50%肛门外括约肌撕裂 b 50%肛门外括约肌撕裂 c 肛门内括约肌撕裂 IV 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜 分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂 5 I度：仅阴道粘膜损伤 会阴撕裂四度新分类（1999年） 6 II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 会阴撕裂四度新分类 7 III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内括约肌 肛门外括约肌 IIIa： 50%肛门外括约肌撕裂 会阴撕裂四度新分类 8 III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内括约肌 肛门外括约肌 IIIb： 50%肛门外括约肌撕裂 会阴撕裂四度新分类 9 III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体 肛门内括约肌 肛门外括约肌 IIIc：肛门内括约肌撕裂 会阴撕裂四度新分类 10 IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜 肛门内括约肌 肛门外括约肌 会阴撕裂四度新分类 11 可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量 IIIa IIIb IIIc IV 肛门内括约肌 肛门外括约肌 III、IV度会阴撕裂示意图 Ⅲ、Ⅳ度裂伤通过肛门指检诊断 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因 1、巨大儿（与胎儿体重正相关） 2、阴道助产（产钳高于头吸） 3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用） 4、初产妇 5、肩难产 6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩） Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因 7、宫底加压 8、第二产程延长（时间持续越久，危险度越高） 9、胎儿枕后位或枕横位 10、使用催产素 11、麻醉相关、硬膜外镇痛 12、接生者的经验和水平 会阴的解剖 球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴中心腱 肛提肌 臀大肌 会阴浅横肌 女尿生殖区浅层肌 会阴深横肌 尿道阴道括约肌 女尿生殖区深层肌 尿道 阴道 直肠 闭孔肌 耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面） 髂耻肌 尾骨肌 女性盆膈的肌肉上面观 女性尿生殖膈和盆膈的肌肉 阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带 包括三部分： 深部：有控制排便的作用 浅部：协助排便，无明显控制排便功能 皮下部：无控制排便功能 是骨骼肌、随意肌，受第1～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配 肛门外括约肌 为平滑肌，不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间，被肛门外括约肌纤维包绕，3*0.5cm 肛门内括约肌 Ⅲ和Ⅳ度缝合 麻醉:使括约肌放松，并控制疼痛。可行阴部神经麻醉、硬膜下麻醉或全麻。 缝合：缝合过程中要清洁创面（0.5%甲硝唑液或1%聚维酮碘液等）、仔细止血、不留死腔和充分对合组织结构。 阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方 22 传统方法：直肠内打结  用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针 肛门外括约肌 肛门内括约肌 直肠粘膜 直肠粘膜缝合 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针距0.5cm 使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相比，较少出现刺激及不适感 也可用4-0聚糖乳酸910线 仍可选用间断缝合直肠黏膜,把线结打在肠腔内 避免八字缝合，因可引起局部缺血 直肠粘膜缝合（推荐） 用2-0薇乔线或3-0可吸收线普迪思（PDS） 单独间断缝合缝合3-4针 肛门内括约肌缝合 25 3-0 PDS线或2-0薇乔线缝3-4针 直肠粘膜 肛门外括约肌 肛门内括约肌 肛门内括约肌端端褥式缝合 端-端缝合 ：将撕裂的两断端点对点缝合 全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 IIIa度---可端端缝合 IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 全层裂伤：重叠缝合 以2-0薇乔线或3-0普迪思（PDS）可吸收线 既往7号丝线8字缝合应避免，可致局部缺血 肛门外括约肌缝合方法（2种） 端-端缝合