慢阻肺心血管合并症识别诊断、稳定期诊治要点、慢阻肺与急性期诊治要点.doc

慢阻肺心血管合并症识别诊断、稳定期诊治要点、慢阻肺与急性期诊治要点 慢性阻塞性肺疾病与心血管疾病共存常见，慢阻肺与心血管疾病叠加会对相关疾病的严重程度、急性加重风险和进展状况等产生相互影响，增加疾病复杂性和临床识别及处理难度，影响治疗效果和预后。 慢阻肺与心血管合并症识别诊断 慢阻肺与心力衰竭。慢阻肺主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，症状也是心血管疾病，特别是心力衰竭常见表现，对年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者应注意鉴别。 肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，急性失代偿左心衰竭患者不宜肺功能检查。超声心动图、心电图和利钠肽（BNP）检测等有助于在慢阻肺患者中识别出合并的左心衰竭。对于慢阻肺合并左心衰竭，具有呼吸困难和疲劳等非特异性症状的老年人和吸烟者，按流程临床评估与鉴别。 2.慢阻肺与缺血性心脏病（IHD）。肺功能检查是从缺血性心脏病（IHD）患者中识别慢阻肺的有效手段，需注意心血管状态不稳定的患者。慢阻肺患者存在更高的基础性心血管功能异常风险，如经过规范治疗，仍然有呼吸困难症状或者肌钙蛋白升高、ECG提示缺血等表现时，利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法，按照流程进行综合评估与鉴别。 慢阻肺与心血管合并症稳定期诊治要点 当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者均应按照其相应的指南进行稳定期的长期管理。对于合并 IHD、HF、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案。个别患者对吸入支气管舒张剂和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，有心血管合并症，在开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前，需询问其用药史并仔细监测，进而制定个性化的药疗方案，如减量或停用等。 1. 吸入性长效支气管扩张剂安全用于存在心血管合并症慢阻肺 ①治疗慢阻肺的吸入性长效支气管扩张剂，包括长效抗胆碱药（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA），可对慢阻肺的心血管合并症产生有益影响，且安全性良好，可酌情选用。 ② 少数特别敏感患者用药后出现心率增快或心悸等不良反应。LABA以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速，进而增加 HF 风险，应注意个性化评估和剂量调整，必要时需停用。 ③ 启动 LABA 治疗的 30 天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件的风险增加，但长期LABA 使用未增加其心血管不良事件风险。 2. LABA/LAMA 二联制剂疗效和安全性更好 ①LABA/LAMA 在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物剂量，进而降低不良反应。 ②与安慰剂相比较，吸入格隆溴铵/茚达特罗二联制剂，能降低肺过度充气患者残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，提示其在改善心功能方面有额外获益。 ③与 ICS/LABA 相比较，二联支气管舒张剂长期使用，可进一步改善患者的肺功能和呼吸困难。 ④对于心血管风险增高慢阻肺患者，二联支气管舒张剂具有良好长期心血管安全性。 短效β2受体激动剂（SABA）吸入治疗谨慎使用 接受 SABA 吸入治疗的慢阻肺患者，发生房颤和心肌梗死的风险更高，应注意避免或加强监测。 4. 吸入糖皮质激素（ICS）不增加心血管事件的发生风险 ①ICS不单独用于慢阻肺治疗，通常与支气管舒张剂联合使用；而 ICS/LABA 联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等方面，优于单用 ICS 或 LABA。 ②ICS对于患者全身炎症和心血管系统获益不明确。 ③ ICS治疗方案不会增加患者心血管事件的发生风险。 5. 茶碱类药物应避免或谨慎使用 ① 缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗。但茶碱的治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关，所以应谨慎使用。 ②尽管茶碱可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶碱与心血管死亡风险升高相关。对于有严重心脏病或相应的高危人群，尤其是急性冠状动脉综合征和扩张型心肌病患者，应避免使用。 ③ 茶碱还可增加房颤、窦性及室上性心动过速的发生风险，所以监测其血药浓度尤为重要；当血液中茶碱浓度 15 mg/L 时，其不良反应会明显增加。 6. 应注意大环内酯类抗生素的心血管系统不良反应和禁忌症 阿奇霉素等大环内酯类抗生素可预防稳定期慢阻肺急性加重，改善患者生活质量和症状，减少急性加重次数，且对急性加重期患者也有较好疗效，在慢阻肺患者中有较高应用比例。某些该类药物引起心肌细胞复极异常和QT间期延长，进而导致尖端扭转性室速、室性心律失常和猝死，应注意评估和监测并禁用于先天性长 QT 综合征。 7. 罗氟司特可对心血管