川崎病疾病诊断标准、丙球冲击治疗、丙球无反应型川崎病无效风险、激素治疗指征和糖皮质激素给药方案.doc

川崎病疾病诊断标准、丙球冲击治疗、丙球无反应型川崎病无效风险、激素治疗指征和糖皮质激素给药方案 川崎病也称粘膜皮肤淋巴结综合征，是一种急性全身性中小动脉血管炎，常见于6个月至5岁儿童。川崎病引发冠状动脉病变是儿童获得性心血管疾病的最主要原因。静脉注射丙种球蛋白冲击联合阿司匹林口服是川崎病的一线治疗，10%至20%川崎病患儿对IVIG耐药，为IVIG无反应型川崎病。 川崎病诊断 川崎病一般通过临床表现和辅助检查相结合确立诊断。对于诊断指南，六项诊断标准中应有五项即可诊断 KD，将发热作为强制性标准，其余五项标准中满足四项可明确诊断。 表 1. 川崎病诊断标准 约 15% 的川崎病患儿仅满足上述诊断标准的 3～4 项，但在病程中经超声心动图或冠脉造影证实存在冠状动脉瘤，或满足上述诊断标准中的 4 项，但超声心动图可见冠状动脉壁辉度增强，称为不完全/非典型川崎病。除超声心动图外，实验室检查指标对诊断川崎病有一定意义（。 表 2. KD 常见的实验室检查异常 丙球冲击治疗：川崎病一线治疗 IVIG可显著降低川崎病并发冠状动脉瘤风险、减轻患者发热等临床表现，已被用于川崎病的标准一线治疗长达40年。IVIG 的作用机制可能与调节炎性细胞因子、中和细菌或病毒介导的超抗原抑制和抑制 T 细胞的活化从而减少抗体的生成有关。在 KD 症状出现后10天内一次性给予 2 g/kg，10～12 h 内输注完毕。症状出现超过10天给药可能缓解川崎病活动期患者的症状，但对预防冠状动脉瘤作用有限。 IVIG 给药方案有三种： 1）400 mg/(kg·d)，用 5 d； 2）1 g/(kg·d)，用 2 d； 3）2 g/(kg·d)，用 1 d。 IVIG无反应型KD诊断 接受 IVIG 治疗 36 h 后发热不退（T 38 ℃）或退热后 2～7 d 后再次出现发热并伴有至少一项川崎病主要临床特征，则判断为 IVIG 无反应型川崎病。 IVIG 无反应的风险因素包括：男性、年龄12 个月、发病超过10天后给予 IVIG、血小板减少、低白蛋白血症、贫血、低钠血症、IVIG 输注后 CRP 持续升高、IVIG 输注后白蛋白持续降低。 川崎病患者丙球治疗无效风险 预测IVIG难治性KD的评分系统较常用的是EGAMI、KOBAYASHI 和 SANO。不同评分系统纳入的预测变量和诊断效能。 表 3. IVIG 无反应型川崎病评分系统 ? 激素在IVIG无反应型KD应用 患儿就诊时心超检查发现冠状动脉炎症/扩张等病变，左前降支/右冠状动脉Z值≥2.5，提示发生冠状动脉瘤风险高，单用丙球可能无法控制病情发展。 糖皮质激素抗感染和免疫抑制作用均较强，在多种免疫性血管炎的治疗中早已广泛应用。核转录因子（NF-κB）是控制细胞内信号转导的转录因子，参与许多与炎性反应相关的基因表达的调控。 川崎病急性期外周血单核-巨噬细胞及T 淋巴细胞 NF-κB明显活化，导致细胞因子过度产生。 糖皮质激素通过与糖皮质激素受体结合降低 NF-κB 活性，并阻断 NF-κB 和 DNA 靶位点的结合，使炎性基因的转录不能正常进行，减少致炎因子产生，从而减轻炎性反应。川崎病急性期糖皮质激素受体-α 表达上调，后者与激素的敏感性有关，因此在川崎病早期给予糖皮质激素会促进川崎病患儿抗感染反应。 糖皮质激素主要用于丙球无反应型及动脉瘤高风险患儿。糖皮质激素具有强大的抗炎特性，是治疗血管炎的主要药物，用于降低 KD 患儿短期内冠状动脉瘤发生率。 ?激素给药指征 IVIG无反应患儿推荐处理方式如下： 1）对于具有高 IVIG 无反应风险或发展为冠状动脉动脉瘤的 KD 急性期患儿，有条件地推荐使用 IVIG+ 糖皮质激素作为初始治疗，而非单独使用 IVIG。 2）对于具有高 IVIG 无反应风险或发展为冠状动脉动脉瘤的 KD 急性期患儿，有条件地推荐使用 IVIG+ 免疫调节剂作为初始治疗，而非单独使用 IVIG。 3）对于初次使用 IVIG 治疗后仍持续发热的 KD 急性期患儿，有条件地建议给予第二剂 IVIG，而非使用糖皮质激素。 4）对于给予多剂 IVIG 后仍持续发热的KD 急性期患儿，可以使用糖皮质激素/免疫抑制剂。在心超结果提示冠状动脉瘤风险大和/或风险评分系统提示IVIG无反应型高风险的患者中，应考虑使用激素联合 IVIG 作为一线治疗；在给予 ≥ 2 剂 IVIG 仍疗效不佳的患者中，应采用激素作为二线（挽救）治疗。 糖皮质激素给药方案 糖皮质激素一线治疗仅用于对 IVIG 治疗无反应或冠状动脉瘤风险升高的患者，包括静脉给予甲泼尼龙（IVMP）10至30 mg/kg/d 冲击治疗、小剂量维持给药（0.8至2 mg/kg/d）和小剂量泼尼松龙（PSL）（1至2 mg/kg/d）。小剂量激素应