ACS急性期个体化降脂策略、抑制剂应用、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受、出院管理、生活方式等降脂治疗.doc

急性冠脉综合征ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗 急性冠脉综合征后，早期阶段患者会再次发生缺血性心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。 ACS急性期个体化降脂策略 急性ACS入院后，非空腹应进行血脂检查，如患者之前未进行过Lp(a)水平检测，本次应检查Lp(a)水平以用于总体风险评估。所有患者应高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前和脂质检查结果出来前降脂治疗。对于已经接受他汀类药物治疗继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。 在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具有临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性且安全性较高。基线LDL-C水平100 mg/dl，高强度他汀不足以将其LDL-C降至＜55 mg/dl的患者或可在早期双重降脂治疗中获益最大。 ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用 额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂潜在应用人群，首发心血管事件2年内发生主要心血管事件患者在接受最大耐受剂量他汀治疗时，LDL-C目标值应＜40 mg/dl。患者风险极高，单常规降脂治疗LDL-C达标率降低，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。 筛查家族性高胆固醇血症 ACS患者尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗家族史均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。确诊家族性高胆固醇血症应进行家族级联筛查，对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥190mg/dl患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗。 管理他汀不耐受 为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，起用他汀治疗合理。当PCSK9抑制剂不可用时，联合应用依折麦布和贝派地酸，同时起用他汀并4-6周后再次评估。 贝派地酸是新型降脂药物，可通过抑制ATP柠檬酸裂解酶，抑制胆固醇合成，贝派地酸或为与依折麦布和PCSK9抑制剂联合使用理想药物。高强度他汀和依折麦布联合降脂治疗后，LDL-C仍未达标患者，加用贝派地酸合理。 出院后管理 在出院前，制定患者急性期和出院后的血脂改善计划并确定早期随访和治疗的明确转诊途径。在出院后4-6周患者应在住院医院或其他专门二级预防进行ACS后重新评估。在随访时，应评估患者LDL-C水平、药物耐受性、依从性、了解相关知识和其他二级预防措施，同时评估患者是否需要升级降脂治疗。在ACS后6个月到1年，应评估已实现的目标及存在困难关键领域，电话随访至单人或小组电话会议、小程序有助于提高用药依从性，简化降脂治疗策略，使用单片复方制剂有助于提高依从性及LDL-C达标率。 生活方式治疗 除通过药物治疗降低LDL-C外，在住院期间和后续门诊期间生活方式适应教育至关重要，降低LDL-C生活方式干预措施包括避免反式脂肪摄入、减少膳食饱和脂肪酸摄入、增加膳食纤维和功能性食物摄入饮食改善等饮食，影响LDL-C其他生活方式因素包括控制体重、减少膳食胆固醇摄入、增加习惯性身体活动等。 ACS患者复发风险较高，LDL-C与心血管结局存在明显的线性相关性，LDL-C越低，心血管事件风险越低，特别是在ACS早期。出院后药物调整率较低，在最佳情况下，每4-6周升级一次降脂治疗，需要3个月才能使LDL-C达标，采取“尽早降脂、强效降脂”策略，立即开始他汀类药物治疗并将双重降脂策略作为默认策略。