变应性支气管肺曲霉病治疗诊断、鉴别诊断、疾病分期、抗真菌药物及生物制剂使用.doc

变应性支气管肺曲霉病治疗诊断、鉴别诊断、疾病分期、抗真菌药物及生物制剂使用 变应性支气管肺曲霉病是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。 诊断、鉴别诊断 诊断 诊断 ABPA 应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包括： 哮喘或慢性咳喘病史；(2) 血清总 IgE 升高，通常 1000 U/mL；(3) 血清曲霉 sIgE 升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；(4) 血清曲霉 sIgG 升高；(5) 胸部影像学检查 显示支气管扩张 。 其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和 (或) 黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等。 鉴别诊断 曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘、ABPA/ABPM、侵袭性肺真菌等。ABPA 也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎 (外源性变应性肺泡炎)、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎、伴发哮喘的肺嗜酸性粒细胞浸润症等。 ABPA 因其影像学表现多样，加之上肺野病变多见，常被误诊为肺结核,有时 ABPA 的团块状阴影 (黏液栓) 可被误诊为肺部肿瘤。 SAFS是因真菌致敏导致的严重哮喘，其与ABPA在临床表现和实验室检查方面多有相似之处，不易鉴别，尤其是血清型 ABPA。 SAFS诊断标准包括： 重症哮喘；真菌致敏：真菌 sIgE 升高或真菌变应原皮肤试验阳性，但血清总IgE水平1000 U/mL。SAFS患者血清真菌 sIgG不升高 (阴性)，无肺部浸润和支气管扩张等影像学表现。 疾病分期 根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA 的自然病程可分为 I-Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。 I 期：新发的、活动性 ABPA； II 期：临床和血清学缓解期； III 期：复发性活动性 ABPA；IV 期：慢性激素依赖性哮喘；V 期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维‐空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。 ABPA病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时也难以预料其是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。 ABPA治疗 ABPA治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害 。ABPA 患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少急性发作非常重要 。药物治疗在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。 激素治疗。口服激素是 ABPA 的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。大部分患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。 口服激素剂量及疗程取决于临床分期。中等剂量激素与高剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应更少。高剂量激素并不能为患者带来进一步疗效获益，也不会延缓其进展为激素依赖性 ABPA 的时间。 Ⅰ期和Ⅲ期患者使用的泼尼松起始剂量推荐为0.5mg/kg，1次/d，2周；继以0.25mg/kg，1次/d，4-6周；然后酌情减量，每2周减 5-10 mg，可隔日给药。治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。 Ⅳ 期患者可能需要长期口服小剂量激素维持治疗，合并糖尿病患者尽可能减少激素的剂量，并密切监测血糖，及时调整降糖药物。在口服激素与伊曲康唑 联用时，需注意其相互作用可能导致糖尿病控制的恶化。 激素静脉冲击疗法对于难治性、长期使用激素但病情恶化ABPA 患儿有益；对于部分囊性纤维化合并 ABPA 的Ⅳ期患者，急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间 (3d) 激素静脉冲击疗法可有效。单独使用吸入激素 (ICS )并无临床获益。但全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量) 时联合使用ICS助于哮喘症状控制，并减少全身激素用量。 抗真菌药物 抗真菌药物通过减少气道真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。抗真菌药物可以改善症状，减少口服激素的剂量，减少反复急性加重，对于具有中心性支气管扩张患者初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发患者使用抗真菌药物。伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清总IgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。 成年患者伊曲康唑常规用量为200mg/次