口腔病历书写 病历书写和病例分析.pptx

课程目标掌握病历书写的要求培养病例分析的能力总要求完整几大项目需填全摘要不繁杂准确疾病描述基本格式常规资料主诉现病史既往史：如无特别，可略检查诊断处理计划及处理医嘱临床用药签名常规资料姓名性别年龄住址联系方式籍贯药物过敏史首诊病人需完善病历封面的填写！主诉记录来诊的要求或症状用病人的语言不超过18个字三要素：症状+部位+时间有些主诉可不含发病症状或时间（如要求修复缺失牙或要求拔牙）复诊：同一患牙或疾病描述治疗后的自觉症状现病史现在的病情针对主诉的询问结果描述疾病的经过相关的治疗经历既往史和家族史如跟症状或治疗无相关，可略与现状疾病诊断有关的既往史一般健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、心脑血管疾病等等手术史、月经史、妊娠史、药物过敏史遗传家族史：口腔肿瘤、牙周病、发育目前服用药物：如抗凝药等检查以主诉为重点检查按一定的顺序检查及记录先整体后局部先口外后口内先牙体后牙周先主诉后其他一般检查和特殊检查注意多发病的描述诊断主要诊断次要诊断可疑诊断：？依据充分、名称正确注意：务必标明牙位治疗计划按病情缓急全面制定治疗步骤确定每次工作的内容确定疗程和治疗周期简明治疗方案知情权：内容：病情、医疗措施、医疗费用、医疗风险等告知并取得患者或其监护人的书面同意（签字）治疗记录描述当次就诊的处理牙位记录治疗经过记录：所采取详细治疗步骤及处理所用药物记录治疗过程中对诊断有意义的临床表现的记录按临床技术操作规范完成治疗过程龋的治疗应记录去腐后的深度有无露髓敏感程度所用充填材料牙髓病的治疗开髓的情况是否麻醉有无出血（流脓）、出血的量及颜色拔髓时牙髓的外观、根管数目及通畅程度根管治疗应记录各根管预备的工作长度（WL）预备情况（IAF、MAF）所用的冲洗药物根管消毒所封药物根充材料、充填后X线结果治疗过程中出现的其他情况医嘱预约复诊日期复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题及处理（不适随诊）下一步需做的治疗和其他辅助检查如：建议2周后行冠修复术后应注意的问题如：勿用患侧咀嚼，防劈裂临床用药螺红霉素 150mg×12#Sig：150mg Bid Po替硝唑 150 mg×8 # Sig：150mg Qd Po复诊记录承上启下记录前次治疗后的反应本次治疗的措施下次拟做治疗签名病历书写完毕后，医生应签名实习医生或进修医生还应请指导教师签名例 患者，女，25岁Doctor（D）：您好！请问有什么不舒服呢？Patient（P）：医生，我前面这颗牙齿颜色不好看，是不是洗牙可以洗白？我想洗牙。D：这颗牙有没有疼痛等不适感呢？P：没有。D：以前这部位有曾经受过什么撞击吗？P：很久以前，大概是读初中的时候吧，有一次不小心摔倒了撞了一下，当时也没有太大不舒服，就是那几天不敢用它咬，但是过了没多久就好了，我也没管它了。D：什么时候发现它颜色变得不好看的呢？P：大概两三年前吧，也不清楚，因为以前都没怎么留意自己的牙，就是有人问我的牙齿颜色怎么跟其他牙齿不一样，我才看到。也不痛，一直都没管它，就是现在准备结婚，觉得拍照不好看，才想来洗洗让它变白。视诊如图所见，请问在此基础上，还需要做哪些检查？参考答案主诉：发现左上前牙牙体变色2+年。现病史： 10+年前左上前牙受外伤，轻度咬合不适数天自行缓解。 2+年前该患牙发现牙体变色，无疼痛不适，无松动感。检查：21牙体变色，未见牙体缺损，叩诊（-），咬诊（-），牙龈缘红肿，BOP（+）。 电活力测试显示：21牙髓无活力。 X线示：21未见牙体折裂线，牙周膜间隙未见增宽，根尖区未见低密度影。诊断：21牙髓坏死治疗计划：1.21RCT后贴面修复2. 21RCT后行根管内漂白+充填术沟通后患者选择方案1.治疗：21开髓，拔髓不成形， H2O2+NS冲洗，测WL=22mm，IAF=20#。逐步后退法行根管预备，MAF =35#， H2O2+NS反复冲洗，根管干燥，氢氧化钙糊剂根管消毒，ZOE暂封。常嘱，不适随诊。10天后复诊。 签名 2017-12-6病例分析Case： 张三，男，50岁Doctor（D）：您好！请问有什么不舒服呢？Patient（P）：医生，我这段时间右边牙齿很痛，昨晚痛得睡不着觉。D：哦，这样啊！有多长时间了？咬东西的时候痛吗？P: 大概都有两个星期了。刚开始不是特别痛，就是吃东西的时候有点不舒服，这两天痛得越来越厉害了，痛得晚上都睡不着了，好像晚上特别痛，也咬不了东西。视诊如图所见，请问在此基础上，还需要做哪些检查？请就你采集的病史及检查结果，作出诊断及治疗计划，并书写门诊病历（包括初诊及可能需要的复诊）参考答案XXX，男，50岁等基本资料肇庆医专附院口腔科主诉：右上后牙痛2周，加重2天现病史：2周前因咬硬物后右上后牙出现咬物不适，伴冷热刺激痛，2天前热刺激疼痛加重，冷刺