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三级综合医院评审标准版医疗质量安全管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、 伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案 管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射 诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为 医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工 作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量 与医疗安全管理和持续改进相关任务。 （三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质 量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、 考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时 反馈，落实整改。 （四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护 理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 （五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗 质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与 协调机制。 1 / 22 三级综合医院评审标准版医疗质量安全管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗 指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规 定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理 人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进 的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好 质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医 疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能 力。 （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制 订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 三、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务， 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊 疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》 2 / 22 三级综合医院评审标准版医疗质量安全管理与持续改进 规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用 新技术按照规定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预 案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医 疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则， 按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重 患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 （五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效 的评价。 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 （一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动 医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内 容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立 部门协调机制。 （二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点， 参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循 证医学原则，制定本院执行文件。 （三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。 3 / 22 三级综合医院评审标准版医疗质量安全管理与持续改进 （四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床 路径应用与变异情况。