义诊活动备案登记表（医务人员登记表）.docVIP

义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 表1 义诊活动开展情况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 义诊活动联 系 人 工作 电话 移动 电话 开展时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 开展地点 场所面积 义诊内容 参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机