肝胆外科病人手术前后基本问题课件.pdfVIP

肝胆外科病人手术前后基本问题 一、手术前准备： 1、一般病人的准备 5 检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功 能； 5 检测凝血功能状态 ； 5 纠正水、电解质紊乱； 5 改善营养； 5 治疗感染； 2、梗阻性黄疸 血清胆红素水平的高低，往往是反映胆 道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾 功能受累的情况，故是高危因素的指标。 术前胆红素水平与术后密切相关。血清 总胆红素在171umol/L以下者，术后并 发症无明显升高，而在此水平以上者， 则并发症率明显上升。 维生素K 的使用 当肝细胞储备功能尚好时，注射维生素 K后，可使凝血酶原时间恢复正常； 但梗阻性黄疸的后期，因肝脏功能受到 严重损害，由肝细胞合成的凝血因子ⅴ 缺乏，此时，虽使用维生素K 治疗后， 凝血酶原时间仍不能恢复至正常； PTBD 的争论 高位梗阻性黄疸的病人，不宜采用术前 PTBD ； 对已经做了PTC及PTCD 的病人，亦不 宜等待2 －3 周，而是在引流后1周内或 数天内施行手术。 静脉内途径营养补给 改善梗阻性黄疸病人的营养状态对降低 手术并发症和死亡率有重要的意义。 术前1周左右的营养支持可以提高身体 的免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。 静脉内途径营养补给常是必要的，如中 长链脂肪乳、全血、血浆。 8 梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发 症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系 统细胞功能减退有关。 8 手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复 流通，血清胆红素水平下降，但身体免 疫能力并未有同步的恢复，从临床和实 验室观察说明，梗阻性黄疸手术后3周 内的免疫功能低下，是发生感染并发症 的高危时期。 3 、肝功能损害 5 胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗 的原则是： 通畅胆道引流、 保护肝脏功能、 降低门静脉压力、 彻底修复狭窄。 胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的 病人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压 明显而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术 的同时处理胆道及门静脉高压的问题 如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压 症明显、肝功能受损较重者，则以分期手术 为宜。至于如何分期，做什么手术，应该根 据病人的具体情况决定，不过，引流胆管、 减轻肝脏受损，常优先被考虑。 胆管梗阻严重者，特别是当合并感染 时，应先引流胆管，然后在适当时期做 门－体静脉分流手术，为最后的胆道修 复手术做准备。 肝功能损害严重者，可先做简单的肝内 胆管引流，避免在肝门部做复杂的手 术，不做术中胆道造影，以尽量减少肝 脏的负担。 总之，必须认真做到： 5 手术前除一般常规检查外，根据病人病情需 要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要 的检查。 5 准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人 最佳的手术治疗方案。 5 充分估计到术中可能遇到的困难，可能发生 的问题和解决的办法。要做到心中有数。 因此，认真做好术前讨论 是保证手术质量重要的规章 制度。 绝对不准在忙乱中进行没 有准备的手术。 二、手术中注意事项： 1、切口选择 腹腔解剖特点 胆囊切除术 右肋缘下切口是最 佳选择； 也可采用右腹直肌 切口。 肝部分切除术 一般采用右肋缘下切口，向右下延长至 十一肋间隙，基本上可以完成大部分肝 脏外科手术； 肥胖的病人，位于肝脏右后叶位置深的 包块、可以选用反“L”型切口，可获得 良好的显露。 左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。 胰十二指肠切除 多采用右腹直肌切口； 上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的 显露。 2、术中操作 电凝器的使用 电凝器的使用提高了手术速度； 可以用电切切开皮肤； 皮下脂肪层应减少使用电凝