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外科营养 外科营养 外科病人的代谢变化 外科病人的代谢变化 3 一、饥饿时的代谢变化 3维持与生命有密切关联的代谢 3 1、尿氮的排出逐渐下降 32 、血糖很快轻度下降 33、血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多 34 、尿氨排出逐渐增加 35、尿钠、尿钾的排出增加 3调节：神经－内分泌系统 3 1、脂肪动员，经肝代谢产生大量酮体 32 、肌蛋白分解减少 二、手术创伤对机体代谢的影响 二、手术创伤对机体代谢的影响 3促分解代谢激素增多： 3儿茶酚氨、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖 素 3 糖原分解和异生增加，出现高血糖 3 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍（儿茶酚氨直接 抑制胰岛β细胞） 3 蛋白分解加剧，释放氨基酸 3 机体大量消耗支链氨基酸（BCAA ）,血中 BCAA减少，苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素 氮排出增加，出现负氮平衡。 第二节、营养状态的评定与监测 第二节、营养状态的评定与监测 一、临床指标 31、身高与体重 32 、机体脂肪储存 3测肱三头肌皮肤皱褶厚度 33、机体肌肉储存 3测上臂肌肉的周经 二、实验室监测 31、内脏蛋白质 3清蛋白：半衰期21天，不能迅速显示总 体蛋白质消耗情况 3转铁蛋白：半衰期8天，敏感，但影响因 素多。 3纤维连接蛋白 32 、免疫 3周围血总淋巴细胞计数 3、氮平衡测定 3氮排出量＝尿中尿素氮＋4 g →（皮肤 0.5g，粪便1-1.5g，尿中未测定蛋白产物 2g ） 36.25g蛋白结合1g氮 34 、尿3- 甲基组氨酸 3是肌源纤维的分解产物，不再参与蛋白 质的合成而经尿排出，可作为营养监测 和应激程度的指标 第三节、营养物质的需要量 第三节、营养物质的需要量 3日需要量：25-30Kcal/kg 3 蛋白质：1.0-1.5g/kg 3 热氮比：125-10Kcal：1g 3 应激状态下，供给过多热量，特别是使 用高渗糖作为热源，会产生有害的结 果，应增加氮量，减少热量，降低热氮 比 3原则是： 31、支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸 32 、减少葡萄糖负荷 31、 40 ％非蛋白热量由脂肪乳供给 32 、每日蛋白2-3g/kg 33、非蛋白热量与氮比100kcal ：1g 第四节、营养支持底方法 第四节、营养支持底方法 3分肠外、肠内 3 肠内营养为优先选择 3 肠内营养不足，可用肠外营养加强 3 肠外营养可短期内改善营养状况 一、肠外营养 一、肠外营养 1、氮源： 3复方氨基酸：营养价值在于供给机体合 成蛋白质及其他生物活性物质底氮源， 不是作为供给机体能量之用。 3以营养为目的的AA ，应含血液中多种氨 基酸，相互比例适当，称平衡型AA ，含 BCAA达23 ％。 3手术应激状态下应选择含BCAA 较高的 AA 。 31）补充外源性BCAA ，减少肌肉的分解 32 ）促进肝与器官蛋白质的合成 3BCAA能在肝外组织中代谢，供给能量， 不增加肝负担，肝功能不全的患者，应 增加BCAA 的比例。 2、氮源的选择 2、氮源的选择 1） 葡萄糖 100-150g/day，其代谢依赖于 胰岛素 3严重应激状态下，体内存在胰岛素抵 抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用 度仍差，需要严密监测血糖，并供给适 当比例的胰岛素。 3对高代谢，器官衰竭者，葡萄糖的输注 速度4mg/kg.min 3 32 ）脂肪：脂肪乳剂 31g脂肪提供9kcal 3提供必需AA和甘油三脂 3脂溶性维生素的载体 3无利尿作用 3 提供总能量的30-50 ％为合适，2g/kg.day 二、肠内营养（EN） 二、肠内营养（EN） 31、优点： 3符合生理过程 3易吸收利用 3改善、维持肠粘膜细胞完整 3维护肠粘膜屏障 3减少肠道细菌移位及肠源性感染 3易管理，费用低。 3 32