消化道出血-急诊学.pptxVIP

消化道出血gastrointestinal hemorrhage 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 内八科 陶 冀第一页，共八十一页。 定义消化道出血常表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) 第二页，共八十一页。 部位与范围第三页，共八十一页。 上消化道出血病因第四页，共八十一页。 上消化道出血病因第五页，共八十一页。 食管溃疡食管炎（一）消化性溃疡疾病第六页，共八十一页。 胃角溃疡胃体溃疡射血（一）消化性溃疡疾病第七页，共八十一页。 十二指肠溃疡出血（一）消化性溃疡疾病第八页，共八十一页。 食管癌（二）癌性溃疡第九页，共八十一页。 （二）癌性溃疡胃癌第十页，共八十一页。 串珠样食管静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张第十一页，共八十一页。 （三）食管胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血第十二页，共八十一页。 （三）食管胃底静脉曲张胃底静脉曲张第十三页，共八十一页。 急性糜烂性胃炎（四）其他第十四页，共八十一页。 食管炎出血（四）其他第十五页，共八十一页。 胆道出血（四）其他第十六页，共八十一页。 上消化道出血常见病因消化性溃疡门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂消化道肿瘤急性胃粘膜糜烂第十七页，共八十一页。 下消化道出血病因第十八页，共八十一页。 （一）肠道原发疾病肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变肛门病变、痔和肛裂第十九页，共八十一页。 结肠癌 第二十页，共八十一页。 结肠息肉第二十一页，共八十一页。 结核（ TB） 溃疡性结肠炎（UC） 第二十二页，共八十一页。 淋巴瘤第二十三页，共八十一页。 白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血（二）全身疾病累及肠道第二十四页，共八十一页。 下消化道出血常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）第二十五页，共八十一页。 隐原性出血(obscure bleeding )是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断第二十六页，共八十一页。 临床特点第二十七页，共八十一页。 一、呕血与黑便（特征性表现 ） 上消化道大量出血之后，均有黑便 是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血） 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块第二十八页，共八十一页。 二、失血性周围循环衰竭 是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态老年人死亡率高第二十九页，共八十一页。 三、氮质血症肠源性、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止第三十页，共八十一页。 四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5?C ，持续3~5天降至正常机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在第三十一页，共八十一页。 五、贫血和血象变化慢性出血--小细胞低色素性贫血急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时--正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，白细胞增高可达10～20×10∧9 /L，血止后2～3天恢复正常第三十二页，共八十一页。 诊 断第三十三页，共八十一页。 诊 断 思 路什么原因引起的出血?出血停止了吗?是上消化道出血?下消化道？出了多少血?第三十四页，共八十一页。 一、鉴别诊断咯血：来自呼吸道出血 假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂第三十五页，共八十一页。 二、判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史