慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气.pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气;慢性阻塞性肺疾病（COPD）病理生理;等压点学说及内源性PEEP（PEEPi）;PEEPi结局;呼气末持续呼气气流突然被吸气中断 压力控制通气时潮气量下降 容量控制通气时气道压力升高 不能用呼吸系统顺应性降低解释的高Pplat 不能用其他原因解释的低血压 胸围增大（VEI）;如何识别PEEPi;PEEPi的测量;PEEPi的测量;DynamicStatic PEEPi;PEEPi产生原因;如何降低PEEPi;PEEPe设置？;关于呼吸触发功;通气参数;与常规治疗相比，无创正压通气（NPPV）成功率可达80-85% NPPV是AECOPD的常规治疗手段 选择合适的AECOPD患者接受NPPV缺乏统一标准 轻度呼吸衰竭（ph≥7.35）：存在争议 中度呼吸衰竭（ph：7.25-7.35）：推荐应用 重度呼吸衰竭（ph＜7.25）：“一对一”短时间试用 中华结核和呼吸杂志，2009,32(2):86-98. Respir Investing.2017 Jan;55(1):83-92.GOLD update 2018;Chin Med J(Engl).2005 Dec 20;118(24):2034-40. Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial. ph≥7.35，常规治疗的插管率为11.3%（9/80）。NPPV治疗2小时后可见呼吸频率降低和辅助呼吸肌的参与减少，后期插管率明显降低至2.8%（2/71）。 Respir Care.2005 May;50(5):610-6. Noninvasive postive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonay disease exacerbations:a randomized controlled trial. ph＞7.3，气管插管率与对照组无差异，且＞50%的患者不能耐受NPPV。 目前倾向于早起应用，注意个体化评估，如合并呼吸睡眠暂停综合征，胸廓畸形或毁损肺，呼吸困难常规治疗缓解不明显推荐应用。;NPPV临床应用研究的依据是最充分的，有效的。 即时效应：短时间内（通常1-2小时）PaCO2↓、ph值↑，呼吸困难减轻，生命体征稳定。 总体治疗效应：长时间（数天-数周）应用可使气管插管率↓，住院时间↓，住院病死率↓。 初始治疗后ph值仍＜7.30的患者，在普通呼吸病房进行NPPV治疗的有效率低于在ICU中进行治疗者。 ;虽然部分研究支持其应用，总体而言，NPPV治疗的失败率和死亡率较高。 需要对患者的总体状况进行评估，权衡NPPV治疗的利弊。 严重意识障碍或有气管插管指针者：不推荐常规使用（C级） 无有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气：“一对一”替代治疗（C级） 重点评估分泌物和咳嗽能力，可考虑先尽早有创通气后序贯NPPV的策略。 意识障碍程度（Kelly-Matthay评分＞3分），肺性脑病可以试用。 具有良好监护条件，插管准备，团队技术熟练，经验丰富。 短时间试用，必须在患者及其家属同意和理解的前提下。; NPPV失败的预测指标 漏气明显 APACHE lI≥29 GCS≤11 人机不同步 耐受性差 PH7.25 RR≥35次/分;VC-重症、早期 可监测呼吸力学 保证通气量 PC-缓解后 减少机械通气的不均一性 改善人机协调性及舒适度 Padiatr Crit Care Med,2004(5):133-138. J Appl Physiol,2010(109):1211-1218.;通气参数设置？;积极处理引起呼吸衰竭的原发病,使用呼吸机的诱因得以纠正或缓解 积极处理气道分泌物,痰液变白、量减少、粘稠度降低 纠正酸中毒，pH7.35 维持循环稳定，保持液体平衡，纠正心衰和心律失常，心率≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺剂量5ug/kg /min） 改善氧和，Pa02/Fi02≥150-200，PEEP ≤5-8cmH2O，Fi02≤0.4-0.5 停用镇静和肌松剂 早期肺康复治疗，以促进呼吸肌力恢复 维持一定的自主呼吸，呼吸频率8次/分但35次/分 维持一定的意识形态，最好GCS13分 无高热（参考指标：T38℃） Boles JM, et al. Eur Respir J 2007;29:1033-1056.