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心力衰竭治疗的现代观点 心力衰竭治疗的现代观点 前言 前言 在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念 有了根本性的转变，即从短期的血液动 力学/药理学措施，转为长期的修复性的 策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性 质 心力衰竭的发生机理（一） 心力衰竭的发生机理（一） 20世纪90年代中期以后，已认识到导致 心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌 重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分 子和细胞机制导致的心肌结构、功能和 表型的变化。这些变化包括：心肌重量 增加、心室容量增加和心室形状的改变 （横径增加呈球型）。 = ） 心力衰竭的发生机理 （ 心力衰竭的发生机理 （= ） 长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩 力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年 间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力 药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望 的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但 长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使 心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还 不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的 激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功 能产生了不良作用。 心力衰竭的发生机理（三） 从80年代末期到90年代早期开始，越来越多 的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗 方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有 长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流 动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和 ß受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验 资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡 率。 心力衰竭的发生机理（四） 心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的 刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能， 现将有关的介导因素介绍如下： 一、肾素-血管紧张素系统（RAS ） RAS 以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素 II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素 II引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维 细胞的DNA 和蛋白的合成。 ACE-I ：目前ACE-I已有39个临床治疗心衰 的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心 衰，LVEF35%-45%，除了同时应用利尿剂， 部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、 重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重 塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I 使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实 验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心 衰患者，包括NYHA I 级、无症状性心衰，均需 应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无 限期的终生使用。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB ）：关于 ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL- HEFT试验结果已经揭晓并公布于世，其主要结 果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了 13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。 二、ß 肾上腺素能系统 心衰患者机体内的ß 肾上腺素能系统大多成 激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰 程度成正相关。试验表明：NE 可使心肌细胞肥 大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为 止，国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治 疗心力衰竭的随机双盲对照试验。 其中最著名的临床试验如下： 1. β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析 观察指标 对照组例数 治疗组例数 RR（%） P值 156/1305 11.4% 130/1718 7.5% 总死亡 （ ） （ ） 32 0.003 223/1305