医院内审的思路与方法讲义.ppt

2.6.1.1★ 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 共性问题 7家医院自评为A，核查为D 第三十一页，共六十六页。 评审相关知识 B标准 （60%） A标准 20% C标准 （90%） 1-6章共342条标准636款 48 条 核 心 条 款★ 20% 70% 100% 三级甲等医院达标情况示意图 第三十二页，共六十六页。 评审相关知识 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：48条核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格 第一章至第六章获得通过的要求 （三级医院） 第三十三页，共六十六页。 评审相关知识 以上可以看出，核心条款不能有D， B和A越多得分越高，因此我们要： 尽可能杜绝D，确保C，盯着B，争取A 第三十四页，共六十六页。 评审相关知识 迎评工作的难点 1、全员、全程、全面落实质量标准要求，重看落实，看是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹 2、要求做到两个凡事，即： 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进； 凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制。 迎检中有大量的工作需要多部门协作，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！ 第三十五页，共六十六页。 评审相关知识 评审的关注点 1、管理的标准化、科学化、规范化，与其配套的制度、职责、管理措施的落实效果； 2、医院系统管理和整体服务水平，关注协调的有效性和医院运营效率； 3、科室质控小组质量管理的作用，能发现问题，不断整改、获得效果； 4、信息系统的支持程度 5、持续质量改进的长效机制。 第三十六页，共六十六页。 评审的关注点 1）不良事件、停电、失火、各种投诉 、病案首页 2）急救 、输血 、技能操作、手术授权 、授权依据 3）院感 、药事、洗手、 职业暴露、新生儿 隔离、 感控 、特殊菌感染、急救设备非备用状态等 第三十七页，共六十六页。 评审相关知识 迎评工作的难点 新的标准对医院的床位、规模没有做硬性规定，只保留对信息硬件的要求；更多的是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供规范的服务，做正确的事并记录好。 如：手术安全核查制度的落实 第三十八页，共六十六页。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） ? 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 * 第三十九页，共六十六页。 案例： 医院有手术核对制度 全麻术后病人 麻醉师有签字 手术室护士有签字 但医师没签字 没有明确监管制度 * 第四十页，共六十六页。 案例 医院有手术核对制度 局麻病人 手术医生有签字 手术室护士没签字 没有明确监管制度 * 第四十一页，共六十六页。 评审相关知识 * * 三级综合医院评审标准（2011年版）的核心就是质量管理与持续改进，同时《标准》要求医院及科室管