全身疾病剖宫产的麻醉处理.ppt

如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况： ①如果因获得性辩膜病（多见于二尖瓣病变）引起，肺动脉高压形成较晚，且为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。 ②然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉。 * 第三十页，共七十五页，2022年，8月28日 3．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。 * 第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，分娩镇痛可选用上述用于原发性肺动脉高压患者的方法；剖宫产可选用全身麻醉。 * 第三十二页，共七十五页，2022年，8月28日 4．肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。分娩镇痛处理同肺动脉高压患者。剖宫产时如选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。 * 第三十三页，共七十五页，2022年，8月28日 5.左向右分流 室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，分娩镇痛选择与原发性动脉高压相同，剖宫产则选择全身麻醉。 * 第三十四页，共七十五页，2022年，8月28日 6.右向左分流 法乐氏四联症是其代表。法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流。对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。 * 第三十五页，共七十五页，2022年，8月28日 7.心肌梗塞 并不常见，但母亲的死亡率可达30％－40％。心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好。所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行。阴道分娩的并发症较剖宫产少。椎管内阻滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功。全麻时气管插管引起的应激反应可导致严重后果。应持续心电监测，以及时发现心肌缺血，且立即给予硝酸酯类治疗。如心功能良好可用椎管内阻滞；如心功能严重受损，剖宫产时应选用全麻。 * 第三十六页，共七十五页，2022年，8月28日 （三）妊娠合并心脏病患者的全身麻醉 阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学。最适当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需慎用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响。对心功受损患者，异氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下拉和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)。但禁用于心动过速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s综合征，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病。 * 第三十七页，共七十五页，2022年，8月28日 气管插管前应用琥珀酚胆碱须慎重，因该药可导致心动过缓。必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。 * 第三十八页，共七十五页，2022年，8月28日 全身麻醉应采用大剂量阿片类药。妊娠引起的生理变化，如药物分布容积增加，内啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中枢，从而适应于大剂量阿片类药的麻醉。应尽可能缩短手术时间，以减少芬大尼用量和术后过度镇静的危险。新生儿呼吸抑制虽存在，但并不常见。从麻醉诱导至胎儿娩出的时间应尽量缩短，从而依Ficus定律减少药物通过胎盘。 * 第三十九页，共七十五页，2022年，8月28日 三、术前准备 * 第四十页，共七十五页，2022年，8月28日 1.监测 心功能Ⅰ级和Ⅱ级患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置导尿管。心功能Ⅲ-Ⅳ和巩级患者应予以动脉内置管测压，ECG，CVP，SpO2，留置导尿管，对心功能严重受损患者置人肺动脉导管，有助于指导治疗。 * 第四十一页，共七十五页，2022年，8月28日 2.抗生素 所有患瓣膜性或先天性心脏病患者，都应给予预防性抗生素，推荐药物如下：静脉给予氨苄青霉素2.0g，术前lh，肌注庆大霉素1.g/kg，术前lh；6h后重复。 * 第四十二页，共七十五页，2022年，8月28日 ①机械性瓣膜；二尖瓣(绝对指征),主 动脉瓣(相