液体治疗的选择晶体液与胶体液.ppt

液体选择：复苏治疗时选择晶体液还是胶体液到目前为止仍为达成共识。在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、是否及时可得及治疗费用等问题选择复苏液体的种类。欧洲多数临床医师更倾向于应用胶体液复苏，其观点是，采用乳酸林格液等晶体液复苏所需要液体量将是失血量的7～10倍，扩容效果差[4]。大量的晶体液复苏后，血浆胶体成分如白蛋白等被稀释，胶体渗透压下降，血管内水向组织间渗透，导致组织水肿，可能加剧组织细胞进一步损伤，引起重要器官功能障碍，影响预后。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位的再次出血。由此认为，胶体液复苏优于晶体液[4～6]。胶体液种类的选择上，血浆、人血白蛋白和羟乙基淀粉各有其优、缺点，而近期研究表明，赫斯（Hetastarch，HES）不仅具有良好的扩容作用（扩容效果是输入液体量的1.5倍），且还有益于改善微循环功能，具有良好的临床应用前景[7]。另一方面，有学者认为，晶体液复苏优于胶体液。美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南也积极倡导应用晶体液复苏[8]。除晶体液普遍可得、价格低廉、安全可靠等优势外，文献荟萃分析表明，应用胶体液复苏可能增加病人死亡率[10]。针对胶体液可能增加病死率的质疑，近期一项名为“SAFE Study”的多中心、大样本（入选病例6997例）、前瞻性随机双盲对照研究显示，与生理盐水比较，4％白蛋白用于ICU病人液体复苏并不改变其28天的病死率[9]。　　晶体、胶体液之争仍将持续。存在的问题是，到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见。但值得提出的是，近期研究表明，高渗盐/高胶体液（HSD，5％～7％盐水加7％～10％右旋糖苷）复合液以其良好的扩容作用倍受战伤一线救治的青睐。作者认为，对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，应作为首选，而对于存在毛细血管通透性增高、胶体渗透压低的病人应在晶体液复苏的基础上适当补充胶体液成分。即临床上应根据病人个体情况灵活选择复苏液体的种类和量。 * * 在容量治疗中，使用大量的晶体液将导致（照幻灯片念），而最终的结果是（照幻灯片念）。 * * 以上我们从机制出发，得到的结论是，单纯晶体补液难以改善微循环灌注障碍。事实上，这一结论也得到了大量研究证据的支持。 例如，在如图所示的这项研究中，作者观察了低血容量患者单纯输入晶体液后，肝脏、肾脏和胃肠道等重要脏器的微循环血流量改变。图中，横坐标是时间，纵坐标是微循环血流量。我们可以看到，输入晶体液后，短期内低血容量有所改善，肝脏、肾脏和胃肠道的微循环血流量均有所增加。但仅仅30分钟后，上述脏器的微循环血流量就开始下降。而随着时间推移，这种下降也迅速进行。到4小时的时候，各脏器的微循环血流量都降低到了非常低的水平，甚至低于低血容量发生时，其中胃肠道微循环血流量降低幅度最大。而如前所述，羟乙基淀粉130/0.4（万汶）的平台期都可持续4小时。这一研究证据充分说明，单纯晶体补液，难以改善重要脏器的微循环灌注障碍，临床实践中，患者极有可能发生各种术后并发症，而导致住院时间延长或死亡。 * 如图所示，第一列为并发症种类，第二列和第三列分别为常规组和限制组的并发症发生例数。其中红色所示为常规组和限制组间存在显著差别的并发症种类。我们可以看到，在伤口感染、肠梗阻和并发症病人总数三方面，常规组和限制组间存在显著差别。这说明即使限制晶体入量也能减少术后并发症。 结果显示，3h后，右旋糖苷、白蛋白及明胶的扩容效应显著优于盐水组，HES亦优于盐水组，但无显著差异。 * * * * 液体治疗的选择晶体液与胶体液 第一页，共二十九页，2022年，8月28日 目录 重症液体复苏的基本概念与原则 1 晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 2 胶体液在重症液体复苏的优势 3 第二页，共二十九页，2022年，8月28日 1 2 3 减轻全身性炎症介质的释放 改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供 迅速恢复有效循环血容量 5 良好的安全性，不影响下一步治疗 4 减少多脏器功能不全综合征（MODS） 6 为临床治疗争取时间 核心目的 改善微循环及脏器灌注 重症液体复苏的目的 第三页，共二十九页，2022年，8月28日 概念 生理 功能 概念 指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象 生理 功能 晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后 保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中 晶体 胶体 溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体 胶体液在毛细血管壁通透性正