保险学（第五版）张洪涛-第十四章 核保与理赔.pptxVIP

第十四章 核保与理赔;本章结构;第一节　保险核保;一、保险核保的含义;二、保险核保的基本要求;(二)保证核保质量,获得最大经营收益 保险人所承保的危险并不是没有条件限制的所有危险,也并非对所有的投保标的都给予承保。 为了保证保险业务的质量,保险公司对投保标的要认真进行选择,区别对待。 核保活动需要在保险财务稳定的前提下获得最大的盈利，实现最大盈利就要求寻找承保额与盈利的最佳结合点。 若要找到最佳结合点： 保险经营者首先要合理选择投保标的； 其次,保险人所定的费率,不是以已保标的已经发生损失的资料为基础,而是依照过去的损失统计与费用记录为基础； 最后,要科学合理地确定每个危险单位的自留款,在保证保险经营稳定性的前提下,承保最高的自留款。 ;三、核保的环节与程序;(二)核保信息的收集和整理 核保信息的来源往往有三个渠道,保险公司通过这三个渠道来收集核保信息并加以整理,为作出承保决策做好准备。 1.投保人要提出保险申请,填写由保险人提供的投保单。 2.核保人员向保险展业人员和投保人直接了解情况,收集信息,直接检查保险标的,对被保险人进行调查,收集各种与保险标的有关的单据、资料等。 3.通过社会公共部门的渠道来收集信息并加以整理。 ;(三)审核 核保决策就是指承保人在对有关被保险人或投保标的物信息全面掌握、核实的基础上,对投保申请进行审核,决定是否承保以及以怎样的条件承保,我们也称这一过程为审核。 审核工作的主要目标在于辨别投保危险的程度,并使可能接受承保的危险品一致,即对不同危险程度的投保标的进行分类,按不同标准进行承保、制定费率,从而保证承保业务的质量。 ;(四)影响核保的因素 1.逆向选择的存在 逆向选择就是指那些遭遇危险机会最多的人最愿意购买保险,而遭遇危险机会少的人购买保险的动机不强,如果保险人不经过核保,会导致参加保险的人和标的都是高危险的。 2.道德危险 由于保险机制的存在,而使得危险事故发生的可能性增加。 3.公司自身经营因素 这是一个综合因素。首先,保险人的承保能力、市场占有率大小影响核保决策。其次,展业与核保部门间的平衡协调。最后,核保人员的自身素质和经验也很重要 4.其他因素 ;(五)核保决策的主要内容 1.对保险客户的控制。 2.对投保标的的控制。 3.对保险责任的控制。 4.对保险金额的控制。 5.对保险费率的控制。 核保决策的结果不外乎有以下三种情况： 一是拒绝承保; 二是接受承保; 三是进行一些条件变动后,接受承保，如增加保费、限制保险责任等。 ;(六)签发正式保险单 签发正式保险单就是与那些通过核保确认可以接受其投保申请的投保人签订正式保险合同。保险单的签发意味着保险合同法律关系的正式确立,保险双方将各自履行义务,行使权利。 保险单中主要载明保险人的名称和住所,投保人、被保险人的姓名或名称、身份信息,保险标的,所投保的险种名称、保险期限,保险金额,交费期间,保险费等，如果当事人之间有特别约定也会在保险单上载明。 (七)单证管理 正式签发保险单后,经过投保人或被保险人交付保险费和签收保险单环节,有关单证应即归档,并妥善保管。 随着信息技术的发展,保险公司都建立了保险单证电子化系统和全方位的电子查询网络, 实观了单证扫描、出单、档案管理的一体化。;第二节　保险理赔;一、受理赔案;二、初步审核;三、确认危险事故原因;四、确定赔偿金额;(二)确定??偿金额 1.比例责任赔偿方式。 这种方式按保险财产的保险金额与出险时实际价值的比例来计算赔偿金额。 (1)在不定值保险情况下,保险赔偿金额按保险保障程度计算,其计算公式为: 保险赔偿金额=保险财产实际损失额×保险保障程度 保险保障程度=保险金额/保险标的出险时实际价值 式中,保险保障程度不得超过1,在足额保险与不足额保险情况下,保险保障程度≤1,在超额保险情况下,保险人按足额保险处理，超额部分无效 (2)在定值保险情况下,保险赔偿按财产受损的损失程度来计算,其计算公式为: 保险赔偿金额=保险金额×损失程度 损失程度=保险标的受损价值/保险标的受理时约定的价值 =1-残值/保险标的受理时约定的价值 式中,保险金额≤实际价值;2.第一危险责任赔偿方式(第一损失赔偿方式)。 即指在保险金额限度内的损失,被保险人可以得到全部的赔偿,即赔偿金额等于损失金额,但不得超过保险金额。 该赔偿方式的特点是赔偿金额取决于保险金额与损失金额,而不考虑保险金额与财产价值之间的比例关系。 3.限额责任赔偿方式,分为限额责任赔偿和免责限度赔偿两种。 (1)限额责任赔偿指保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿,超过损失额部分,保险人不负赔偿责任。 (2)免责限度赔偿指损失在限度内保险人不负赔偿责任,这种限度是保险人享受的免责权。免责限度又分为相对免责限度和绝对免责限度两种。 相对免