RCA根本原因分析.ppt

O rganize a team that knows the process. C larify current knowledge of the process. nderstand causes of process variation . U S elect the process improvement. F ind a process to improve. (寻找可改善的流程) (组织一个了解该流程的团队) (阐明对该流程的认知) (了解该流程产生变量的原因) (选择改善流程) 第四阶段：设计及执行行动计划 P lan the improvement and continued data collection. D o the improvement, data collection and analysis. C heck the results and lessons learned from the team effort. A ct to hold the gain and to continue to improve the process. 拟订改善计划并进行持续性的数据收集 进行改善，继续数据收集及分析 检查成果及由团队中学习 建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善 第四阶段：设计及执行行动计划 RCA之应用 单一事件RCA案例 警讯事件 开刀房发生手术部位错误事件 单一事件RCA案例 RCA前准备 小组成员：临床风险管理者、咨询的产科医师 问题定义：「一名应开右侧膝关节置换术的病人，被开成左侧。」 进行RCA的主要目标是要发掘 发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件? 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞ ? 结??果 ? 死亡 极重度伤害 ?重度伤害? ? 中度伤害 ?无伤害或轻度伤害 频率 ?数周 1 1 ? ?2?? ? 3 ? ? 3 ?一年数次 1 1 2 ? 3 ? 4 1-2年一次 1 2 ? 2 ? 3 ?4 2-5年一次 1 2 ? 3 ? 4 4 5年以上 ?2?? ? ?3?? ? 3 ? ? 4 4 ?? 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1 临床结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 病人因非疾病因素死亡或有以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关之溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项 病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.心智障碍病 人走失 3.对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件 病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置 病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医疗机构 病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2 医院结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 员 工 1.因意外导致 员工死亡 2.员工自杀 3.三名以上员 工住院 1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作 1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响 未造成任何 伤害 访 客 1.访客死亡 2.三名以上访 客住院 1.二名访客住院 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院 仅需评估，无 须额外医疗处置 不需任何评 估或处置 服 务 服务作业完全 终止 主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3 医院结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 财 务 因意外导致之 财务损失估计 超过100万 因意外导致之财务 损失估计在数十万 因意外导致之 财务损失在数 万元以上 财务损失在万 元以下 无财务损失 环 境 1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离 1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持 1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制 1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助 第四阶段 发展改善行动 (D