企业复工申请表.docx

企业复工申请表 企业名称 行业 法定代表人 及联系方式 具体负责人 及联系方式 公司地址 复工员工数 申请复工时间 复工条件符合性 （符合在□内打√） □1.复工员工需全部为非集中隔离与居家观察对象，无发热、咳嗽、咽痛等异常情况。每日对员工进行至少两次体温检测记录； □2.厂区内无居家隔离对象； □3.不得擅自接收2020年1月10日之后去过湖北或其他疫区的员工，有发热体温的员工必须第一时间报告，且复工前必须对所有工人进行体温测量，建立复工员工信息登记、健康申报表（一人一档） □4.应设立单一出口，进出人员严格登记、测量体温，禁止无关人员进入； □5.设立异常员工临时隔离观察场地，制定临时隔离观察制度和措施； □6.设立专职卫生员，配备医学防护口罩、体温测量仪等防护用品； □7.严格执行复工防控措施，制定应对疫情的应急预案、防控措施和复工方案，成立主要负责人为组长的防控领导小组，对员工进行疫情防控培训； □8.员工底数清晰，对人员变动情况、员工体温测量、消毒等情况做好记录，一日一报告； □9.主要负责人或授权管理人能在现场负责防疫工作。 申请人承诺 我司将严格履行主体责任，做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，在复工期间如有出现不能满足上述内容或违反其他疫情防控等相关规定的，将承担全部责任。 签名（盖章）： 时间： 乡镇街道（园区） 初审意见 主要负责人签名（盖章）： 时间： 属地行业 主管部门 负责人签名（盖章）： 时间： 属地防控办 审批意见 负责人签名（盖章）： 时间：