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中医门诊病历 范例 患者背景：男，15岁。 主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。 体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。 诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。 中医辩证：辩证为气虚湿郁。 治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。 病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。 防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。防治失调导致的鼻