敬老院入住评估表.docx

PAGE PAGE 3 敬老院入住老年人综合评估表 填表日期： 姓名 姓名 性别 籍贯 出生日期 民族 文化程度 政治面貌 血型 身份证号 联系电话 原家庭住址 医保卡号 经济来源 养老保险 医疗保障情况 健康状况 一般□ 差□ 很差□ 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 原居 独居□ 孤老□ 与配偶居住□ 生活自理 住情 与其他监护人居住□ 能力 况  能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□ 沟通能力定向能力 日常生活自理情况 排泄情况饮食情况 正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□ 正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□ 核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□ 洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□ 穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□ 自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□ 正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□ 视力情况 一般□ 视力模糊□ 基本看不见□  听力情况 一般□ 听不清□ 全耳聋□ 记事能力 患病情况 记忆正常□ 能记起 5 分钟前的事□ 提醒后能记起 5 分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□ 无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□ 肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□ 入住 称谓 姓 名 性别 家庭住址 联系电话 老人 老人 家庭主要 成员 评估结果