（范本）非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

PAGE 第 第 9 - 页 共 NUMPAGES 5 页 申请编号：服务窗口填写 受理编号：服务窗口填写 申请日期：据实填写 受理日期：据实填写 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 以工商营业执照名称为准 取证单位 以采矿许可证矿山名称为准 联 系 人 与申请人一致 联系电话 申请人联系电话 填写日期 据实填写 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 尾矿库填写：尾矿库运行； 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。 七、表中不涉及项不用填写，也可结合申请单位实际删除调整。 申 请 单 位 名 称 以工商营业执照上的单位名称为准 地 址 以工商营业执照上的单位地址为准 邮政编码 据实填写 从业人数 据实填写 专职安全管理人员数量 据实填写 工商注册号 见营业执照 登记日期 见营业执照 登记机关 见营业执照 经济类型 见营业执照 法定代表人 见营业执照 办公室电话 据实填写 移动电话 据实填写 安全负责人 见任命文件 办公室电话 据实填写 移动电话 据实填写 取 证 单 位 名 称 以采矿许可证上的矿山名称为准 地 址 以采矿许可证上的矿山地址为准 邮政编码 据实填写 单位类型 见采矿许可证 主要负责人 依据任命文件 办公室电话 据实填写 移动电话 据实填写 安全负责人 依据任命文件 办公室电话 据实填写 移动电话 据实填写 从业人数 由现状评价界定 专职安全管理人员数量 不低于设计、专篇要求 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 见采矿许可证 证号 见采矿许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 开采矿种 见采矿许可证 开采方式 见采矿许可证 设计服务年限 见采矿许可证 设计生产能力 见采矿许可证 实际生产能力 见采矿许可证 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 评价/评定单位 以资质证书为准 评价/评定时间 见评价报告 评价结论/评定等级 见评价报告 原安全生产 许可证 发证机关 见原安全生产许可证 证 号 见原安全生产许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 见资质证书 证 号 见资质证书 资质等级 见资质证书 资质范围 见资质证书 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 见原安全生产许可证 证 号 见原安全生产许可证 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 见资质证书 证 号 见资质证书 资质等级 见资质证书 资质范围 见资质证书 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 见原安全生产许可证 证 号 见原安全生产许可证 有 效 期 年 月