颅脑损伤患者的护理(1).pptx

脑损伤患者的护理1了解脑损伤的病因2掌握脑损伤患者的评估要点★3掌握脑损伤患者的护理要点★第四章4学习目标脑震荡脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。原发性脑损伤脑挫裂伤脑水肿继发性脑损伤颅内血肿概 述颅内压增高脑疝致病因素概 述 开放性脑损伤:锐器或火器 闭合性脑损伤:头部接触较钝物体或间接暴力所致 受力侧的脑损伤称为冲击伤受力对侧的脑损伤称为对冲伤护理评估健康史受伤经过： 暴力性质、意识障碍程度等急救情况既往健康情况健康史临床表现护理评估1）意识障碍 2）逆行性遗忘 3）其他症状 ：头昏、头痛、恶心、呕吐4）神经系统检查：无阳性体征 脑震荡临床表现护理评估1）意识障碍 2）头痛、呕吐 3）局灶性症状与体征 4）颅内压增高与脑疝5）生命体征紊乱 脑挫裂伤临床表现护理评估1）意识障碍：伤后立即昏迷且程度深,时间长 2）瞳孔不等大，眼球位置不正或同向凝视 3）肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直 4）严重的呼吸循环功能紊乱 原发性脑干损伤护理评估 颅内血肿（继发性脑损伤）临床表现护理评估①意识障碍：中间清醒期②瞳孔变化：伤侧瞳孔先短暂缩小后进行性散大、 反应迟钝,具有定位意义③神经系统症状：对侧肢体瘫痪，腱反射亢进等④生命体征改变 硬脑膜外血肿 发生在颅骨内板和硬脑膜之间,较常见。 临床表现护理评估急性硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 因脑挫裂伤所致的皮质血管破裂，多并存较重的脑挫裂伤和脑水肿,故伤后意识障碍较突出,呈持续昏迷,且程度逐渐加重,一般不存在中间清醒期。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。 在硬脑膜和蛛网膜之间 ,临床最常见。多数为急性，少数为慢性。 慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人,血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,在硬脑膜和蛛网膜之间形成完整包膜。常有轻微的头部外伤史。伤后血肿增大缓慢,一般在2-3 周后出现颅内压增高和脑组织受压的表现。 临床表现护理评估 脑内血肿 发生在脑实质内,较少见。伤后意识障碍持久,且进行性加重,无中间清醒期。病情变化快,易诱发脑疝。若血肿累及重要功能区,可有偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫等。辅助检查护理评估显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况。CT、MRI脑脊液检查治疗要点脑损伤脑挫裂伤脑震荡颅内血肿小血肿或位于非功能区时不必特殊处理；较大血肿或有明显局灶性症状时，应尽早实施手术的清除血肿。一般不需要特殊处理，卧床休息1-2周，可完全恢复。禁食、卧床休息；保持呼吸道通畅；加强营养；预防感染；严密观察病情；防治脑水肿；营养脑神经；脑减压术或局部病灶清除术。护理问题清理呼吸道无效 与意识障碍有关意识障碍 与颅脑损伤有关有感染的危险 与意识障碍有关有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍有关有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关潜在的并发症：颅内压增高、脑疝急救护理护理措施保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录病情观察护理措施 格拉斯哥昏迷评分法意识 瞳孔变化生命体征：R→P→Bp→T神经系统体征睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵嘱活动6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 语无伦次3 躲避刺痛4 不能睁眼1 只能发声2 刺痛肢屈3 不能发声1 刺痛肢伸2 不能活动1 一般护理护理措施卧位：抬高头部15-30度，侧卧位或侧俯卧位 维持营养及体液平衡：1500~2000ml/d,含钠溶液500ml呼吸道护理控制体温：物理降温、冬眠低温疗法躁动的护理基础护理：耳、鼻、口腔、皮肤护理、保持大便通畅心理护理其他护理护理措施降低颅内压防治并发症避免颅内压增高的因素脱水药物手术引流减压压疮 关节僵硬、肌肉挛缩呼吸道、泌尿系感染 外伤性癫痫手术前后护理项目一术前常规准备、备皮术后体位病情观察保持引流通畅项目二健康教育宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系 定期随访，不适及时就诊头皮血肿头皮裂伤头皮损伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅脑损伤颅骨损伤颅底骨折原发性：脑震荡、脑挫裂伤脑损伤继发性：脑水肿、颅内血肿