内河航道临、跨、过、拦河建筑物(其他设施)许可申请表.docx

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施） 许 可 申 请 表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 名称/姓名地址 申请人 法定代表人 /负责人受委托人  建筑物名称地点 岸别 电 话 电 话 抽（排）水口 邮政编码 邮政编码 申 结构形式 请 事 伸出岸线 项 距离(米) 情 况 占用岸线(米) 纵深(米) 管口直径 (米) 横向流速 (米/秒) 船厂 下水方式 航道交叉道口 流量(立方米 /秒) 房屋及其他设施 前沿顶高程(米) 距航道中心线距离(米) 弯曲半径（米）  占用岸线（米） 专用航道纵深 （米） 专用航道口宽（米）  专用航道底宽（米） 专用航道护岸型式 申请理由 附送资料 备注 申请人： 日 期： 许 可 申 请 表  （示范文本） 航道名称：XX 运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 名称/姓名地址 申请人 法定代表人 张三 /负责人 新开挖取、排水口 XX 市XX 公司XX 市XX 路XX 号 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 建筑物名称地点 岸别 XX 公司生产用取、排水口 取水口103K+520；排水口103K+450 右岸 抽（排）水口 申 结构形式 请 事 伸出岸线 项 距离(米) 顺直式 0 管口直径 (米) 横向流速 (米/秒) 0.6 取水口：0.15 排水口：0.14 流量(立方米 /秒) 取水口：0.056排水口：0.041 情 况 占用岸线(米) 纵深(米) 船厂 / 下水方式 / 房屋及其他设施 / 前沿顶高程(米) / 距航道中心线距离(米) / 航道交叉道口 弯曲半径（米）  占用岸线（米） 专用航道纵深 （米） 专用航道口宽（米）  专用航道底宽（米） 专用航道护岸型式 / / / / / / 申 我公司为生产需要，申请在XX 运河103K+520、103K+450右岸分别建设取水 请 口、排水口各一个。取（排）水口采用顺直式结构形式，管口直0径.6 米，横向 理 由 流速经计算为取水口0.15 米/秒，排水口为0.14 米/秒。 附 1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.取（排）送 水口平面位置图、航道断面图、取（排）水设计横向流速4；.保障航道正常通行资 和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、料 废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX 市XX 公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日