DIP技术框架设计学习培训课件.pptx

DIP技术框架设计［提要基本原理］I关键技术具体实施一、基本原理（一）DIP定义（二）设计理念（三）主要优势（一）DIP定义DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的简称。它是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，包含病种分组、支 付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法。在理论体系、分组策略 等方面具有显著特征和优势，是中国原创的、具有中国特色、时代特征的 医保支付方式。（二）设计理念以大数据为依据真实、全量数据还原病种全貌，承认临床实际。通过数据对比、分析，予以校正，实现科学支付。以区域点数法总额预算为基础确保基金分配的合理性。住院按DIP、按床日、按项目等复合支付方式折算成统一的点值，住院基金分配 将更加合理。防范医疗机构“冲分值”带来医保基金风险。调控区域内医疗资源配置规模和结构。以病种为单位制定付费标准病种是落实临床路径、评价治疗过程和诊疗效果的最适宜单元。疾病严重程度治疗复杂状态客观、精准反映资源消耗水平临床行为特征病种分组成为决定能否实现科学付费的关键。收、付费机制形成激励约束项目费用取决于 ）项目结构×数量（按项目收费医疗机构对病人的收费医保对医疗机构的付费按DIP付费（DIP费用打包支付）（三）主要优势有效引导区域医疗资源配置、学科均衡发展。有效引导医院管理导向及医疗服务行为：合理诊治；合理控制（物耗）成本。实现医保基金安全、有效使用。有利于减轻基本医保病人就医经济负担。有利于医疗技术进步，有利于实现医疗质量、安全。二、关键技术（一）大数据应用（二）区域总额预算（三）病种分组与分值测算（四）“结余留用、合理超支分担”（五）监管考核DIP技术框架示意图区域总额预算12病种组合分值计算3大数据4结算标准5基金监管（一）大数据应用医疗数据医保数据历史病案、区域数据实际数据筹资变化预测待遇保障政策与保险因子的关联标准数据临床路径、诊疗规范住院保障与门诊保障政策关联变化等临床典型案例、各学科业内 顶尖医疗水平的病案数据等典型数据基金经办结算历史数据技术评估、药物、医用耗材、 人力资源消耗等数据科研数据基金审核与监管数据、案例知识库（二）区域总额预算基金收支、医药费用、区域内外就医流向等历史数据；预测药耗集采、目录调整、服务项目价格改革、医疗资源配置等变化。考虑：DIP与机构总额的关系DIP与县域医共体的关系理解：（三）病种分组与分值测算分组原理DIP通过发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对历史数据进行客观分类，使用一定区域范围 的全样本历史病例数据聚类形成每一个疾病与治疗方式组合。标记住院过程：基于真实世界同一诊断不同操作各自成组手术操作分类及代码（ICD-9-CM-3）疾病诊断分类及代码（ICD-10）体现病情差异及资源消耗假设在同样主要诊断下，采取同样手术操作的病例，资源消耗相近。分组方法及举例设定核心病种与综合病种的病例临界值兼顾科学性和本地适用性，为最终病种组合的精细应用与操作便 捷之间寻找一个合适的平衡点。建议结合当地病例数据的规模进行测算。可按照病例数达到临界 值以上的病种能覆盖超过85%以上历史病例来设定。病例按诊断+操作 进行聚类示例：以A市为例，使用近三年历史病例数据共182.09万条进行聚类，对形成的病种组合按 照病种组合内的病例数从高到低排列，如下图，将15例设置为病例数临界值。病种分组每组病例数临界值为Npn ≥Npn Np病种组合 内的病例 数量n(例）核心病种（160.66万例，例数占比88.23%，聚类为2912组）综合病种保守治疗组 治疗性操作组诊断性操作组 相关手术组综合病种（10.14万例，例数占比5.57%，聚类为435组）核心病种Np:15例病种组合国家DIP病种目录库与地方DIP病种目录库国家DIP病种目录库地方DIP病种目录库按照国家标准自行建设本地DIP病种目录库，原则上应在 国家DIP病种目录库范围内。建立符合全国各地疾病与治疗共性及特异性特征的 DIP病种目录标准及应用体系，并逐步完善。历史数据采集及治理汇总DIP改革地区历史数据筛选需 应用辅助目录编制DIP 辅助目录分组规则聚类形成核心病种、综合病种聚类形成国家DIP病种目录库的病种遴选基层病种、中医优势病种国家DIP病种目录库调整（结合临床论证）DIP分组论证调整分值测算病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，反映不同病种组合资源消耗程度的相对值。定义分值的确定既依据现实，又予以标化校正（临床路径、诊疗规范）。RWi = mi / M(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算) 计算 全部病例平均费用（方法A）基准病种的平均费用（方法B）以国家试点城市为例， 分值测算方法包括：固定数值（方法C）假设XX市全