DRG付费关键环节与监管评价学习培训课件.pptx

DRG付费关键环节与监管评价报告提纲支付方式改革目标与路径医保DRG付费关键环节 DRG非预期行为与监管内容 DRG付费监管实施与应用2现状：医保支付方式改革势在必行医疗服务利用增长旺盛，医保基金收入增长乏力，收支增速不平衡2011-2020年基金收支增速2008-2019年职工医保住院率情况17.9 18.3 18.7402017.716.5 17.115.93514.6 15.437.013.512.51530年增长速度（%）11.1 11.725 28.5 25.3209.8年住院率（%）1019.3 18.91517.416.9515.615.510510.202008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 202102011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 200.290 2021基金收入增速 基金支出增速 增长百分点 年住院率-5数据来源：2017 年全国医疗生育保险运行分析报告，2018-2021年全国基本医疗保障事业发展统计公报医疗服务利用过度向三级医疗机构集中，基层医疗机构服务功能被弱化， 分级诊疗格局仍未形成，患者分布不均衡职工医保住院流向不同级别医疗机构服务利用指标比较100%908070605040302010090%80%70%60%50%40%30%20%10%0%机构占比住院人次占比门诊大病人次 占比普通门急诊人 次占比三级医院453.247.431.5二级医院1233.327.623.6一级及以下8413.52544.9201220132014201520162017201815.215.114.714.710.913.512.837.236.235.034.433.933.332.547.648.750.350.955.253.254.7一级及以下医院 二级医院三级医院数据来源：2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报医保支付方式改革目标与核心关注点医保患三方共赢 质量和费用均衡医保参保人医疗服务可及基金支出安全高效可控政府看病不难看病不贵医院患者医院平稳运行诊疗规范质量提高真实体现医务工作者劳动价值医疗服务可得医疗费用可控医保支付方式改革的路径：价格改革后付制预付制按项目付费总额预付单元付费价值 付费费用 支付按 病 种 付 费按人头付费单病种付费按床日付费病种分类付费DRG-PPS按人次付费相对值付费定额付费6国际医保支付方式改革发展历程国际医保支付方式经历的三个主要阶段第一阶段数量付费法阶段第二阶段质量付费法阶段第三阶段价值付费法阶段123其价值理念是以医疗机构为 核心，医疗机构以规模发展 为对策。以数据付费法为特 征。其价值理念是以医生为核 心，注重提供服务质量。以 质量付费为特征。其价值理念是以患者为核 心，注重疗效评估，关注患 者的体验和效果。以价值付 费法为特征。支付方式主要为按病种付 费、包括按病种分值（DIP）付费、疾病诊断相关分组（DRG付费）等。支付方式主要包括按项目付 费、按人头付费、按人次均 定额付费、按床日付费等。支付方式主要为按绩效付 费。* 按DRG/DIP付费，是我国从第一阶段转向第二阶段的探索2017年《指导意见》明确了支付方式改革目标和内容目标：支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务按项目付费占比明显下降。 主要内容：实行多元复合式医保支付方式（住院：主要按病种、DRG付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；基层：按人头；复杂病例：按项目）重点推行按病种付费种开展按疾病诊断相关分组付费试点完善按人头付费、按床日付费等支付方式强化医保对医疗行为的监管2021年《“十四五”全民医疗保障规划》明确了下一阶段任务持续深化医保支付方式改革。在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导 基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。目标：到2025年，实行按DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住 院费用的比例达到70%2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确阶段目标要点：所有统筹地区开展住院服务符合开展条件分期分批实现DRG或DIP104x4任务安排：四轮驱动，重点明确 抓扩面