DRG背景下以问题为导向的病案精细化管理学习培训课件.pptx

ChineseMedicalRecordAssociationDRG背景下以问题为导向的病案精细化管理 ChineseMedicalRecordAssociation2021年1月1日起施行2022年3月1日起施行2004年12月1日起实施2002年9月1日起施行2018年10月1日起施行全国人大常委会《中华人民共和国民法典》全国人大常委会《中华人民共和国医师法》全国人大常委会《中华人民共和国传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》病案相关法律法规 ChineseMedicalRecordAssociation医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。第一千二百二十五条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息必威体育官网网址。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。第一千二百二十六条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第一千二百二十七条中华人民共和国民法典 ChineseMedicalRecordAssociation医疗纠纷预防和处理条例发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。（不纠纷也得告知并签字）第二十三条医疗纠纷预防和处理条例 ChineseMedicalRecordAssociation第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任病历书写基本规范第四条第七条第三条第一条 ChineseMedicalRecordAssociation第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三条第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本规范第一章基本要求 ChineseMedicalRecordAssociation医疗质量安全核心制度相关病案书写目前存在的问题十八项核心制度出台后国家未修订《病历书写基本规范》，那就应依据各省市或医疗机构病历书写规范执行。首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度急危重患者抢救制度信息安全管理制度等术前讨论制度死亡病例讨论制度医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 ChineseMedicalRecordAssociation会诊制度急危重症患者抢救制度原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。医疗质量安全核心制度 ChineseMedicalRecordAssociation术前讨论制度术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。除外急危重症抢救患者生命的急诊手术，其他都应进行术前讨论医疗质量安全核心制度 Chines